ADDENDUM I

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA
DENGAN
RUMAH SAKIT HIKMAH SEJAHTERA BELOPA
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
BAGI PESERTA PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

Nomor : 0.12/AJII/KOP-MKS/PKS/0321
Nomor : 096/RSHS-BLP/IV/2021

Nomor : .............................................
Nomor : .............................................

Addendum I ini dibuat dan ditandatangani di Makassar pada hari Senin tanggal
Tiga Belas bulan Desember tahun Dua ribu Dua puluh Satu oleh dan antara :

1. PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dalam hal ini diwakili oleh Kukuh
Wibowo Suluh D.P, selaku Kepala Kantor Operasional PT Asuransi Jiwa
Inhealth Indonesia di Kantor Operasional Makassar yang berkedudukan dan
berkantor di Jl. Urip Sumohardjo Gedung Graha Pena Lantai 17. Dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Direksi PT
Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia Nomor 18/I/HC/KEP-03/0219 tanggal 1
Maret 2019 Tentang Penandatanganan Perjanjian Kerjasama Provider oleh
Kepala Kantor Operasional PT. Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia, dengan
demikian berwenang untuk menandatangani Perjanjian ini, selanjutnya
disebut “PIHAK PERTAMA”,.

2. Rumah Sakit Hikmah Sejahtera Belopa, yang berkedudukan dan

berkantor di Jl. Topoka No.22 B Kelurahan Tampumia Radda Kecamatan
Belopa Kabupaten Luwu Provinsi Sulawesi Selatan didirikan berdasarkan
Anggaran Dasar Perseroan sebagaimana dimuat dalam Surat Ijin Operasional
Nomor: 01/DINKES-LUWU/PSDK/OP/II/2017, dalam hal ini diwakili oleh dr.
Fatmawaty Zainuddin, Sp.Rad, M.Kes selaku Direktur RS. Hikmah
Sejahtra Belopa bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SK No.
001/SK/YH/X/201, dengan demikian berwenang untuk menandatangani
Perjanjian ini, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama

disebut “Para Pihak” dan secara masing-masing disebut “Pihak”.

Dengan ini Para Pihak menyatakan setuju dan bersepakat untuk mengubah dan
menambahkan beberapa ketentuan dalam Perjanjian Induk dengan ketentuan
dan persyaratan sebagai berikut :

Halaman 1

Paraf Pihak 1
Pihak 2
I. Mengubah PASAL 7 tentang TARIF PELAYANAN KESEHATAN yang
dimuat dalam Lampiran 1 ayat II poin F (Terkait Tarif Pelayanan
Rawat Inap Split Billing)
Semula:
Apabila ternyata Tarif Kesepakatan Mandiri Inhealth pada angka 1 huruf F
Lampiran ini lebih kecil dari Biaya yang ditagihkan ke BPJS Kesehatan (Hasil
Luaran Grouper INA-CBG’s) dengan mekanisme Split Billing (BPJS Kesehatan
sebagai penjamin dan pembayaran pertama) khusus rawat inap COB maka
PIHAK KEDUA tidak menagihkan biaya apapun ke PIHAK PERTAMA.

Berubah Menjadi:
Apabila ternyata Tarif Kesepakatan Mandiri Inhealth pada angka 1 huruf F
lebih kecil dari Biaya yang ditagihkan ke BPJS Kesehatan (Hasil Luaran
Grouper INA CBG’s) dengan mekanisme Split Billing (BPJS Kesehatan sebagai
penjamin dan pembayaran pertama) khusus rawat inap COB maka PIHAK
KEDUA berhak memperoleh biaya tambahan ”admin fee” dari PIHAK
PERTAMA sebesar 5% dari nilai billing rawat inap FFS dengan maksimum
tagihan admin fee sebesar Rp. 200.000 dengan ketentuan Nilai Grouper Ina
Cbg’s lebih besar dari nilai tagihan FFS Mandiri Inhealth sesuai Tarif
kesepakatan.

II. Perubahan sebagaimana tersebut pada angka I diatas berlaku

terhitung sejak bulan Pelayanan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu sampai dengan Tiga Puluh bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga.

III. Ketentuan dan persyaratan lainnya dari Perjanjian Induk masih

berlaku sepanjang tidak diubah atau diatur lain dalam Addendum ini.

Demikianlah, Addendum I ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) di atas kertas

bermeterai dan mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani
oleh Para Pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT Asuransi Jiwa Inhealth RS Hikmah Sejahtera Belopa
Indonesia

Kukuh Wibowo Suluh D.P dr. Fatmawaty Zainuddin, Sp.Rad, M.Kes

Kepala Kantor Operasional Direktur RS

Halaman 2

Paraf Pihak 1
Pihak 2
 Halaman 3

Paraf Pihak 1
Pihak 2