IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)

PRAKTIK MANDIRI BIDAN

HAMLINAH, S.ST
Nomor SIPB : 503.B4/98/DPMPTSP-03/2022
Alamat : Jalan Lintas Trans Kalimantan RT. 15 Kelurahan Palingkau Lama
Kecamatan Kapuas Murung Kabupaten Kapuas

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MOU)

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA
PRAKTEK MANDIRI BIDAN DENGAN UPT PUSKESMAS PALINGKAU
TENTANG
PENGADAAN VAKSIN HB0
Nomor : /BPM/……/MOU/8/2022

Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh dua Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Hamlinah, S.ST,
Pekerjaan : Bidan
Jabatan : Pemilik Praktik Mandiri Bidan………
Alamat : Jalan Trans Kalimantan RT. 15 Kelurahan Palingkau Lama
Kecamatan Kapuas Murung Kabupaten Kapuas
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut selaku Bidan Penolong Persalinan
yang untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK PERTAMA”.
2. Nama : drg. Nurcahaya Sitanggang, MM
NIP : 197506082003122005
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Palingkau
Dalam hal ini bertindak selaku Kepala Puskesmas di pelayanan dasar dalam jabatannya
tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai ” PIHAK KEDUA”;

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “ PARA
PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK” .
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya
disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan–ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
Perjanjian ini.
1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK
dalam memberikan pelayanan imunisasi HB0.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan program imunisasi HB0 untuk
bayi baru lahir yang di tolong di praktik mandiri bidan …………………

BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Pihak kedua sepakat memberi vaksin HB0 kepada pihak pertama untuk pelayanan
imunisasi di wilayah kerja UPT Puskesmas Palingkau.
2. Pihak pertama sepakat untuk menerima vaksin HB0 dari pihak kedua untuk memberikan
pelayanan imunisasi HB0 pada bayi baru lahir yang di tolong di praktik mandiri bidan
………..
3. Pihak pertama sepakat menyerahkan laporan pemberian imunisasi HB0 setiap bulan ke
pihak kedua.

BAB II
PELAYANAN MEDIK
Ruang lingkup pelayanan pemberian vaksin HB0 :
1. Bayi baru lahir yang ditolong di bidan praktik mandiri………...
2. Pemberian imunisasi HB0 diberikan segera setelah lahir
3. Bayi baru lahir dengan berat badan kurang dari 2000 gram di tunda pemberian HB0-nya
kecuali ibu dengan HBsAg positif dan bayi bugar maka imunisasi hepatitis B segera
diberikan setelah lahir, tetapi tidak dihitung sebagai dosis primer.

BAB III
PROSEDUR PELAYANAN
1. Pemberian imunisasi HB0 untuk bayi usia 0-7 hari di yang lahir di klinik praktik mandiri
bidan……. berikan oleh pihak pertama
2. Vaksin HB0 di sediakan oleh pihak kedua.
3. Vaksin HB0 yang di berikan oleh pihak pertama kepada bayi baru lahir diberikan secara
gratis.
4. Vaksin yang diberikan oleh pihak kedua ke pihak pertama adalah gratis
5. Pihak pertama berkewajiban menyampaikan laporan setiap bulan tentang penggunaan
vaksin HB0 ke pihak kedua dengan waktu/tanggal yang disepakati oleh kedua belah
pihak

BAB IV
MASA PERJANJIAN / JANGKA WAKTU KONTRAK
1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 2 (Dua) tahun
terhitung sejak tanggal ditetapkan
 2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian
kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila
hendak memperpanjang kesepakatan bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya
jangka waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu perjanjian, maka perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

BAB V
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA
PIHAK.

BAB VI
PERUBAHAN
Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.

BAB VII
PENUTUP
1. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) asli masing-masing sama bunyinya di atas kertas
bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani
PARA PIHAK.
2. Perjanjian ini berlaku efektif sejak tanggal ditandatangani bersama oleh PARA PIHAK.

Dibuat dan ditanda tangani di Palingkau

Pada tanggal Agustus 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

D drg. Nurcahaya Sitanggang, MM Hamlinah, SST