PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKET HAGU
Jln.Cot Girek Km.7 Desa Kumbang Kecamatan Lhoksukon
Email: pkm.bukethagu@gmail.com

MEMORANDUM of UNDERSTANDING ( MoU )

ANTARA
PUSKESMAS BUKET HAGU
DENGAN
RSU TNI AD TK. IV IM. 07-01 LHOKSEUMAWE

Tentang

Kerjasama Puskesmas Buket Hagu Kabupaten Aceh Utara

dengan RSU TNI AD TK. IV IM. 07-01 Mengenai Sistem Rujukan
Nomor : / / 2017
Nomor : / / 2017

MUKADDIMAH
Dengan Rahmat Allah SWT

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pada RSU TNI AD TK. IV IM. 07-01
Lhokseumawe Kabupaten Aceh Utara dan khususnya pada Puskesmas Buket Hagu dengan
mengharapkan berkah dan karunia dari Allah SWT, Puskesmas Buket Hagu dan RSU TNI AD TK. IV
IM. 07-01 Lhokseumawe bermaksud bekerjasama dalam rangka pengabdian kepada Nusa dan Bangsa
atas dasar saling menghargai, saling mengerti dan dijiwai semangat filsafah Pancasila dan Undang-
Undang Dasar 1945.
Kerjasama yang erat antar lembaga yang berbeda fungsi kepemimpinan dan pengelolanya, tetapi
dengan tugas yang mengisi sangatlah diperlukan untuk meningkatkan kemampuan fungsional masing –
masing. Berdasarkan hal tersebut Puskesmas Buket Hagu dan RSU TNI AD TK. IV IM. 07-01
Lhokseumawe Kabupaten Aceh Utara sepakat bekerjasama untuk memperoleh pelayanan kesehatan
yang baik.

MENGINGAT

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang menyediakan sarana
dan memberikan pelayananan pada masyarakat.

MEMPERHATIKAN

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2009 Tentang Standar Pelayanan

Minimal Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 169/Menkes/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
 MEMUTUSKAN
MENETAPKAN

Pada hari Rabu tanggal dua bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas (02-08-2017), telah dibuat
dan ditandangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya disebut
MoU oleh antara:

Nama : dr. Adnani

Jabatan : Kepala Puskesmas Buket Hagu
Nip : 198401142014091001
Alamat : Jln. Cot Girek Km.7 Desa Kumbang Kecamatan Lhoksukon

Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala Puskesmas Buket Hagu yang berkedudukan
diwilayah kerja Puskesmas Buket Hagu dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : dr. Subarkat Bangun satoto, sp.PK
Jabatan : Direktur RSU TNI AD TK. IV IM. 07-01 Lhokseumawe
Nip : -
Alamat : Jalan Samudra No.53 A Kp. Jawa Lama Kota Lhokseumawe

Dalam hal ini bertindak atas nama direktur RSU TNI AD TK. IV IM. 07-01 Lhokseumawe
yang berkedudukan di Jalan Samudra No.53 A Kp. Jawa Lama Kota Lhokseumawe Kab. Aceh Utara
dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini melakukan perjanjian dan kerjasama sebagaimana
dituangkan dalam pasal-pasal berikut:

PASAL 1
PENGERTIAN

Dalam perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan:

1. Pelayanan Kesehatan adalah: Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
peserta PIHAK PERTAMA yang memerlukan perawatan:
-            Rawat inap dengan atau tanpa tindakan operasi.
-            Rawat jalan dengan dokter umum atau dokter Spesialisasi
-            Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
-            Tindakan operasi/pembedahan yang tidak/memerlukan rawat inap.

2. Peserta PIHAK PERTAMA adalah orang yang terdaftar sebagai peserta pada PIHAK
PERTAMA yang ditanggung PIHAK PERTAMA sesuai dengan daftar nama-nama yang
diterima PIHAK KEDUA dan telah disetujui PIHAK PERTAMA.

3. Rumah sakit lain adalah rumah sakit yang merupakan rujukan PIHAK KEDUA
 PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. PIHAK KEDUA menerima rujukan peserta dari PIHAK PERTAMA mempergunakan fasilitas
pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA bagi peserta PIHAK PERTAMA

2. PIHAK KEDUA menyetujui untuk memberikan pelayanan kesehatan dengan sebaik-baiknya

dengan penuh rasa tanggung jawab

3. Rujuk balik PIHAK PERTAMA menyetujui PIHAK KEDUA untuk merujuk peserta PIHAK
PERTAMA ke rumah sakit apabila tersebut dipandang perlu sesuai dengan norma berlaku yang
disebabkan keterbatasan fasilitas dimiliki PIHAK KEDUA

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

a. Melakukan rujukan pasien ke PIHAK KEDUA RSU TNI AD TK. IV IM. 07-01
Lhokseumawe sesuai indikasi dokter PIHAK PERTAMA Puskesmas Buket Hagu
b. Menyampaikan informasi secara tertulis kepada PIHAK KEDUA mengenai fasilitas pasien
yang akan menggunakan jasa pelayanan kesehatan pada PIHAK KEDUA yang dengan
identitas, keluhan, diagnosa, tiandakan yang telah diberikan kepada pasien PIHAK
PERTAMA selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam.

PASAL 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

a. Menerima rujukan dari Puskesmas Buket Hagu dengan dilakukan tindak lanjut RSU TNI
AD TK. IV IM. 07-01 Lhokseumawe sesuai prosedur yang berlaku
b. Menyediakan fasilitas rujukan yang ada di tempat PIHAK KEDUA menyampaikan semua
bentuk dan tarif pelayanan kesehatan yang tersedia pada saat perjanjian kerjasama ini mulai
berlaku beserta setiap perubahan-perubahan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA.
c. Memeriksa keabsahan tanda pengenal peserta PIHAK PERTAMA yang akan
mendapatkan palayanan kesehatan. Apabila perlu PIHAK KEDUA dapat langsung
menghubungi PIHAK PERTAMA
d. Menyerahkan semua dokumen-dokumen yang diperlukan pada saat penagihan kepada
PIHAK PERTAMA sesuai dengan pasal-pasal yang ada dalam perjanjian ini.
 PASAL 5
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA SAMA

1. PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA dapat memutuskan hubungan kerjasama ini secara
sepihak dengan memberitahukan maksudnya secara tertulis 1 (satu) bulan sebelumnya, tetapi
kedua belah pihak tetap diharuskan menyelesaikan kewajiban yang masih berjalan sesuai dengan
isi perjanjian kerjasama ini.

2. Kedua belah pihak setuju untuk tidak mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan 1267 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia yang menentukan perlunya putusan pengadilan sebagai
syarat pemutusan perjanjian kerjasama ini.

PASAL 6
PENYELESAIAN PENYELISIHAN

1. Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini timbul perselisihan, maka kedua belah pihak sepakat
menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.

2. Apabila tidak tercapai kata mufakat, kedua belah pihak sepakat menyerahkan  penyelesaiannya
kepada Kantor Pengadilan Negeri Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.

PASAL 7
HAL-HAL YANG BELUM DIATUR

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditetapkan secara musyawarah oleh
kedua belah pihak.
2. Hasil musyawarah yang disetujui oleh kedua belah pihak secara tertulis merupakan ketentuan-
ketentuan tambahan atau perubahan yang akan dituangkan dalam “ADDENDUM PERJANJIAN“
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 8
PENUTUP

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka 3 (tiga) Tahun terhitung mulai tanggal 2 Agustus
2017 sampai dengan Tanggal 1 Agustus 2020, serta dapat diperpanjang kembali atas persetujuan
kedua belah pihak.
2. Perjanjian kerjasama ini dibuat di Lhokseumawe tanggal 2 bulan Agustus tahun 2017 dalam
rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dilaksanakan
dan ditaati oleh kedua belah pihak sebagaimanan mestinya.
 

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Puskesmas Buket Hagu Direktur RSU TNI AD TK. IV IM. 07-01
LHOKSEUMAWE

dr. Adnani
Nip. 198401142014091001 dr. Subarkat Bangun Satoto, sp. PK