Jln. Jenderal Sudirman KM.12 Cambai Kode Pos 31111.Telp.

0828-81414200-0713-3920008
Email : dinkespbm@newyahoo.co.id Kota Prabumulih

PERJANJIAN KERJASAMA
RUMAH SAKIT PERTAMINA PRABUMULIH
DENGAN PUSKESMAS PRABUMULIH BARAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RS Pertamina Prabumulih, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
II. Nama : Dr. H. Iwan Hasibuan
Jabatan : Kepala Dinas kesehatan Kota Prabumulih
Alamat : Pemkot Perkantoran Pemerintah Kota Prabumulih Lt.5
KM.12 Cambai
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota Prabumulih, selanjutnya di sebut
PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam hal Pengolahan Sampah
Medis di Rumah Sakit Pertamina Prabumulih sejak tanggal 01 September 2013 dengan ketentuan sebagai
berikut :

PASAL I
Pengiriman Sampah Medis
1. PIHAK KEDUA mengusulkan kepada Ka.UPTD Puskesmas Kota Prabumulih untuk
mengirimkan sampah medis kepada PIHAK PERTAMA setiap bulannya.
2. PIHAK PERTAMA menerima sampah medis yang dikirim dari PIHAK KEDUA

PASAL 2
Pengemasan / Pemilihan Sampah Medis
1. PIHAK PERTAMA hanya menerima sampah medis yang sudah dipilah antara jarum, vial dan
spuit, kapas/perban bekas luka
2. PIHAK KEDUA mempersiapkan sampah medis yang akan dikirim dikemas dengan baik dan
dipilah antara jarum, vial dan spuit, kapas/perban bekas luka

PASAL 3
Pengiriman Sampah
 1. PIHAK PERTAMA bersedia menerima sampah medis yang akan dikirim dari PIHAK KEDUA
setiap bulannya
2. PIHAK KEDUA mengirimkan sendiri sampah medis kepada PIHAK PERTAMA

PASAL 4
Pencatatan / Pelaporan
1. PIHAK PERTAMA menerima sampah medis sesuai dengan surat permohonan pengolahan
sampah medis yang telah dibuat oleh PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA menyiapkan surat permohonan setiap mengirimkan sampah medis ke PIHAK
PERTAMA

PASAL 5
Jangka Waktu Perjanjian
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditanda tangani
2. Jika salah satu dari KEDUA BELAH PIHAK ingin mengakhiri perjanjian kerjasama, maka salah
satu dari PIHAK harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK yang lain dalam waktu
tidak kurang dari 1 (satu) bulan sebelum pemutusan perjanjian tersebut berlaku.
3. Bila ada kewajiban – kewajiban yang harus diselesaikan oleh KEDUA BELAH PIHAK, maka
pada waktu pemutusan perjanjian harus menyelesaikan dalam kurun waktu 1 (satu) bulan sebelum
perjanjian ini.

PASAL 6
Pembatalan
Perjanjian ini Mengikat KEDUA BELAH PIHAK, kecuali apabila salah satu PIHAK melakukan
pelanggaran terhadap pasal – pasal yang sudah disepakati dan PIHAK yang dirugikan telah membuat
surat teguran

PASAL 7
Penyelesaian
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan
apabila tidak dapat diselesaikan, maka kedua belah pihak sepakat untuk memilih domisili hukum..

PASAL 8
Penutup
Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua untuk dijadikan pegangan oleh masing – masing
pihak, dengan diberi materai secukupnya dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak dan masing – masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala Dinas Kesehatan Kota Prabumulih Direktur RS. Pertamina Prabumulih

materai

Dr.H. IWAN HASIBUAN

NIP. 19550718 199003 1 001