PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTAMOBAGU
Kel. Pobundayan Kec. Kotamobagu Selatan Provinsi Sulawesi Utara Kode RS: 71 01 0 35 email : rsud_kotamobagu@yahoo.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTAMOBAGU
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM MONOMPIA
Nomor : ……………………………………

Surat perjanjian ini dibuat pada hari ……. Tanggal …… Tahun ……., kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. FERNANDO M. MONGKAU, M.Kes

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kotamobagu yang berkedudukan di jl. DC.
Manoppo Kel. Pobundayan Kec. Kotamobagu Selatan Kota. Kotamobagu dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama RSUD KOTAMOBAGU, yang selanjutnya disebut
“PIHAK PERTAMA”.

2. dr. KRISTIN R. WALANGARE

Direktur RUMAH SAKIT MONOMPIA yang berkedudukan di Kotamobagu, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama RUMAH SAKIT MONOMPIA, tersebut yang selanjutnya
disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

PASAL I (SATU)
DEFINISI

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kotamobagu
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Direktur RUMAH SAKIT MONOMPIA
3. PARA PIHAK bermaksud mengadakan kerja sama untuk melakukan pengolahan
limbah padat medis Rumah Sakit Umum Daerah Kotamobagu.

Selanjutnya Para Pihak setuju dan sepakat untuk menyelenggarakan pengelolaan

limbah padat medis dan bertanggung jawab dalam proses pengolahan limbah medis.

PASAL 2 (DUA)
MAKSUD DAN TUJUAN

Surat kesepakatan ini dibuat dengan maksud untuk melakukan pengolahan limbah
padat medis RUMAH SAKIT ………, sesuai dengan Kepmenkes RI No.
1428/Menkes/SK/XII/2006 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan
Lingkungan di RUMAH SAKIT maka wajib kiranya fasilitas kesehatan untuk
melaksanakan pengelolaan limbah tersebut sebagai upaya pencegahan dann
pengendalian lingkungan hidup, serta mengindari dampak negatif dari pembuangan
limbah yang dihasilkan oleh RUMAH SAKIT MONOMPIA

PASAL 3 (TIGA)
PENGERTIAN DAN ISTILAH

Yang dimaksud dalam perjanjian kerja sama ini dengan :

1. Rumah Sakit :Suatu institusi/Lembaga/Badan hukum yang memiliki izin resmi
dan terdaftar yang ditujukan untuk Perawatan dan pengobatan
terhadap pasien yang memiliki fasilitas/sarana untuk melakukan
diagnosis, Pengobatan, perawatan 24 jam sehari oleh perawat,
bidan, dokter yang berijazah dan teregistrasi.

2. Limbah Padat Medis : limbah padat yang dihasilkan oleh kamar operasi, kamar
bersalin, laboratorium seperti jarum injeksi, ampul bekas obat,
botol obat, botol infus, pisau operasi, selang infus IV cateter, foley
cateter, urinebag, kasa, sarung tangan, masker bekas, jaringan
bekas operasi, jaringan plasenta.

3. Incinerator : Suatu alat yang digunakan untuk membakar limbah padat medis

PASAL 4 (EMPAT)
RUANG LINGKUP KERJA SAMA

Ruang Lingkup Perjanjian Kerja Sama ini adalah pelayanan pengelolaan limbah padat
medis di RSUD Kotamobagu bagi RUMAH SAKIT MONOMPIA

PASAL 5 (LIMA)
PROSEDUR

Tata Cara Pengiriman dan Penerimaan :

1. Pihak Pertama akan menerima dan memberikan pelayanan kepada pihak Kedua.
2. Limbah padat medis yang diterima pihak pertama harus sudah dikemas didalam
kantong plastik yang sudah diikat dan diberi label yang jelas oleh pihak kedua.
3. Limbah padat medis tersebut harus diantar oleh pihak kedua ke Rumah Sakit
Umum Daerah Kotamobagu yang sebelumnya sudah diberi tahu.
4. Limbah padat medis yang tajam harus di pisahkan dengan limbah padat medis yang
tidak tajam oleh pihak kedua.
5. Pihak pertama akan menerima limbah padat medis dari pihak kedua dilokasi
pembakaran/area incinerator dan pengelolaan limbah padat medis dari pihak kedua
akan mengikuti prosesdur pengelolaan limbah padat medis pihak pertama.

PASAL 6 (ENAM)
HAK DAN KEWAJIBAN

Pihak pertama menolak memberikan pelayanan pengolahan limbah padat medis pihak
pertama apabila :
1. Pihak kedua tidak memberitahu terlebih dahulu.
2. Limbah padat medis tidak dikemas dengan baik
3. Limbah padat medis yang tajam tidak terpisah dengan tidak tajam
 PASAL 7 (TUJUH)
PEMBIAYAAN

1. Pembayaran dilakukan oleh pihak kedua secara langsung kepada pihak pertama
2. Pihak kedua wajib melakukan pembayaran sebesar Rp. 50.000,- (Lima Puluh Ribu
Rupiah) perkilo dalam sekali pembakaran sesuai dengan Perda…………….. tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan

PASAL 8 (DELAPAN)
LAIN-LAIN

PASAL 9 (SEMBILAN)
PENUTUP

Demikian Surat Kesepakatan ini dibuat oleh para pihak dalam rangkap 2 (dua),
bermateraikan cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta dinyatakan
mulai berlaku sejak tanggal, bulan dan tahun seperti tersebut pada awal perjanjian
ini .

Pihak Pertama Pihak Kedua

FERNANDO M. MONGKAU, M.Kes dr. KRISTIN R. WALANGARE

Direktur RSUD Kotamobagu Direktur RSU Monompia