PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Dengan

….……………………………………………..
Tentang
Pengolahan Limbah Padat Medis dengan Mesin Incenerator

Nomor : ………….………………
Nomor : .............................…........

Pada hari ini ……… Tanggal ……. Bulan ……….. Tahun ……….. (……………),
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Carlos Djaafara, M.Kes

Jabatan : Direktur RSU Yarsi Pontianak
Alamat : Jl. Tanjung Raya II Pontianak Timur
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, sebagai pemilik mesin incenerator

2. Nama : …………………………
Jabatan : …………………………..
Alamat : ……………………………..

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, sebagai pemohon

Menyatakan bahwa Para Pihak atas nama Instansi yang kami pimpin mengikatkan diri
dalam Perjanjian Kerjasama dalam hal pengolahan limbah padat medis dan cair kimia,
adapun tata cara kerja perjanjian diatur dalam pasal - pasal sebagai berikut :

DASAR HUKUM :
1. Undang – undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4916);
Pihak I Pihak II
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik
Page 1 of 5
 Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5059);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 184, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5570);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 333, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5617);
7. Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang Kementerian Kesehatan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 59);

Pasal 1
DEFINISI DAN PENAFSIRAN SAMPAH MEDIS
Definis dan Penafsiran Sampah/limbah Medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan
pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain : berupa jarum suntik, spuit, ampul, botol
infus, selang infus, handscoon, kassa kecil / ringan, sisa obat, limbah dari aktivitas
laboratorium . Limbah yang bersifat besar dan basah seperti pampers / popok dll tidak
kami terima.

Pasal 2
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Jangka waktu Perjanjian Pelayanan Pengolahan Limbah Padat Medis dengan
Mesin Incenerator ini adalah selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditanda tangani
dan akan berakhir pada tanggal ……………………….
2. Perjanjian Pelayanan Pengolahan Limbah Padat Medis dengan Mesin Incenerator
ini dapat diperpanjang kembali apabila PIHAK KEDUA mengajukan
permohonan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA untuk dapat diperpanjang
, 1 (satu) bulan sebelum jangka waktu perjanjian berakhir.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. Hak PIHAK PERTAMA :
a. Menerima limbah padat medis dari PIHAK KEDUA untuk dimusnahkan
dengan mesin incenerator PIHAK PERTAMA
b. Menerima pembayaran tagihan pemusnahan limbah padat medis melalui
transfer, yang dibuktikan dengan bukti setor dari PIHAK KEDUA ke
Rekening PIHAK PERTAMA.

Pihak I Pihak II

Page 2 of 5
 c. Mengatur Jadwal pengiriman limbah padat medis setiap 7 hari sekali atau
lebih sesuai jadwal yang telah disepakati PARA PIHAK.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan dari
PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA
b. PIHAK PERTAMA akan menimbang sampah medis yang dikirim oleh
PIHAK KEDUA dengan menggunakan timbangan milik PIHAK PERTAMA
yang dihasilkan dan dicatat oleh perwakilan PARA PIHAK berdasarkan
berita acara serah terima limbah padat medis.
c. Menagih pengolahan limbah padat medis setiap bulan
3. Hak PIHAK KEDUA :
a. Menolak pembayaran tagihan yang diajukan PIHAK PERTAMA apabila
pembakaran limbah medis tidak sesuai dengan yang telah disepakati.
b. Menerima pelayanan jasa pengolahan limbah padat medis dari PIHAK
PERTAMA , sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. PIHAK KEDUA mencantumkan daftar bahan - bahan yang akan
dimusnahkan.
b. PIHAK KEDUA mengemas limbah tersebut didalam kantong plastik yang
sudah diikat dan diberi label jenis limbah yang jelas.
c. PIHAK KEDUA mengantar limbah tersebut dengan menyampaikan
pemberitahuan sebelumnya kepada petugas Incenerator PIHAK PERTAMA
(Sdr. Aini Haryani / No. Hp. 0831 5055 2364) serta menandatangani berita
acara jumlah pembakaran limbah tersebut bersama PIHAK PERTAMA
(Contoh Berita Acara Serah Terima Limbah terlampir).
d. Menyetor Retribusi Pengolahan limbah padat medis setelah mendapatkan
tagihan setiap bulannya dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
BIAYA JASA PENGOLAHAN LIMBAH
1. PIHAK KEDUA akan dikenakan biaya atas pengolahan limbah medis padat
dengan besaran biaya yang disepakati oleh kedua belah pihak yaitu sebesar Rp.
30.000,-/ Kg sampah medis.
2. Apabila dalam 1 (satu) bulan sampah medis yang diantar kepada PIHAK
PERTAMA kurang dari 1 Kg maka dihitung 1 kilogram.

Pasal 5
TATA CARA PEMBAYARAN
1. PIHAK KEDUA melakukan pembayaran Pengolahan Limbah Padat Medis
dengan mesin Incenerator setiap bulannya setelah mendapatkan tagihan dari
PIHAK PERTAMA
2. Pembayaran oleh PIHAK KEDUA dilaksanakan paling lambat 30 hari setelah
diterima Surat Tagihan/Invoice.

Pihak I Pihak II
Page 3 of 5
3. Pembayaran yang dilakukan PIHAK KEDUA langsung disetor ke rekening
Rumah Sakit Umum YARSI Pontianak dengan rincian :
Nomor Rekening : 1704000363
Nama Bank : Bank Kalbar Cab. Pembantu Seruni Pontianak
Atas Nama : RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK
Dengan uraian : Pemusnahan Limbah Padat Medis yang dibuktikan
dengan bukti Setor dari ……………….

Pasal 6
SANKSI
1. Apabila ada keterlambatan dalam pembayaran lewat satu bulan, maka
pengantaran limbah padat medis akan dihentikan sementara sambil menunggu
pembayaran diselesaikan dibulan berikutnya.
2. Apabila jangka waktu Perjanjian telah berakhir maka PIHAK PERTAMA
sementara tidak bisa menerima pengantaran limbah padat medis dari PIHAK
KEDUA, sambil menunggu dari PIHAK KEDUA mengajukan permohonan
secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA untuk dapat diperpanjang Perjanjian
Pengolahan Limbah Padat Medis dengan Mesin Incenerator.

Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian Pelayanan
Pengolahan Limbah Padat Medis dengan Mesin Incenerator ini, maka Para
Pihak akan menyelesaikannya dengan cara musyawarah untuk mufakat.
2. Apabila dengan jalan musyawarah tidak dapat diselesaikan, maka Para Pihak
sepakat akan menyelesaikannya melalui Pengadilan Negeri Pontianak.

Pasal 8
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEUR)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa dalam Perjanjian Pengolahan
Limbah Padat Medis dengan Mesin Incenerator ini meliputi : Pandemi wabah
penyakit, bencana alam seperti banjir, tanah longsor, gempa bumi, angin rebut
dan kebakaran.
2. Dalam hal disebutkan pada ayat (1) pasal ini apabila terjadi salah satu atau
seluruhya keadaan memaksa (force majeur), maka perjanjian pengolahan limbah
padat medis dengan mesin incinerator ini dapat ditinjau kembali berdasarkan
musyawarah.
3. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA baik lisan
dan tertulis 1 x 24 jam terhadap terjadinya force majeur.

Pihak I Pihak II

Page 4 of 5
 Pasal 9
LAIN – LAIN

1. Apabila dikemudian hari ada peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi,

yang mengatur lain dari apa yang telah disepakati maka Para Pihak sepakat akan
meninjau ulang perjanjian ini dan akan tunduk dan mengikuti peraturan
perundang-undangan tersebut.
2. Hal – hal lain yang belum diatur dan ditentukan dalam Perjanjian Pengolahan
Limbah Padat Medis dengan Mesin Incenerator ini dan di pandang perlu oleh
kedua belah pihak maka akan dituangkan dalam Perjanjian Tambahan
(Addendum)
Pasal 10
PENUTUP
Demikianlah Surat Perjanjian Kerjasama ini kami buat, untuk dijadikan
pedoman serta acuan dalam pelaksanaan kegiatan pemusnahan limbah padat
medis tersebut.

Ditetapkan di : Pontianak
Pada tanggal : ……………….
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
….………………………………. Rumah Sakit Umum Yarsi Pontianak

….………………… dr. Carlos Djaafara, M.Kes

….…………. Direktur

Page 5 of 5