PERJANJIAN KERJASAMA

UPTD PUSKESMAS BETUNGAN

KOTA BENGKULU
DENGAN
DOKTER / PERAWAT / BIDAN PRAKTEK MANDIRI / PUSTU / DAN POSKESDES
KECAMATAN SELEBAR
Nomor : 440/ /PKM-BTG/MOU/ IX /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Aan Rachma E, Amd. Ak, SKM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Betungan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Betungan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Betungan Kecamatan
Selebar Kota Bengkulu selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Elisma Harfiani, Amd.Keb

Jabatan : Bidan Pustu Betungan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Betungan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perawat Penanggungjawab Pustu di
Kelurahan Pekan Sabtu, Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan - ketentuan yang diatur dalam pasal -
pasal sebagai berikut :
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
DASAR PELAKSANAAN PEKERJAAN/PERJANJIAN

1.1 Landasan Hukum

Pengelolaan limbah medis di UPTD puskesmas Betungan Kecamatan Selebar Kota

Bengkulu :

A. Undang-Undang
1. Undang – Undang RI No. 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah
2. Undang – Undang RI No. 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup
3. Undang – Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang – Undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
B. Peraturan Pemerintah
1. Peraturan Pemerintah RI No. 85 Tahun 1999 tentang Perubahan atas PP No. 18
tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
2. Peraturan Pemerintah RI No. 74 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya
dan Beracun
3. Peraturan Pemerintah RI No. 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan
C. Peraturan / Keputusan Menteri
1. Peraturan Menteri kesehatan No. 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
2. PMK 52/menkes/per/x/2011 tentang izin praktik dan pelaksanaan praktik
kedokteran
3. Permenkes No. HK. 02.02/Menkes/148/I/2010 Tentang Izin Penyelenggaraan
praktek perawat
4. Permenkes RI No. 17 Tahun 2013 Tentang perubahan atas Permenkes No HK
02.02/Menkes/148/I/2010
5. Kepmenkes RI No. 1464/Menkes/PER/X/2010 tanggal 04 Oktober Tahun 2010
Tentang Penyelenggaraan Praktek Bidan

Pasal 2
TUGAS, HAK DAN KEWAJIBAN

I.1 PIHAK PERTAMA bertanggung jawab mengantarkan sampah medis yang dihasilkan
dari PIHAK PERTAMA ke UPTD Puskesmas Betungan untuk diangkut dan
dikumpulkan oleh PIHAK KETIGA UPTD Puskesmas Betungan
I.2 Sampah medis yang diantar telah dipacking oleh PIHAK PERTAMA kedalam
kantong plastik berwarna kuning dan berada dalam kondisi kering atau tidak
mengandung air agar tidak mempengaruhi proses pembakaran, yang selanjutnya
diserahkan kepada PIHAK KEDUA
I.3 PIHAK PERTAMA wajib mengantarkan limbah B3/ sampah medis setiap hari
I.4 Setelah serah terima, PIHAK PERTAMA wajib menandatangani Buku Berita Acara
keluar masuk Sampah Medis dari pihak luar milik PIHAK KEDUA
I.5 Sampah medis yang akan dibakar dapat dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA apabila
PIHAK PERTAMA telah melakukan pembayaran retribusi pembakaran sampah medis
sesuai dengan tarif yang telah ditetapkan
I.6 PIHAK KEDUA melakukan pengelolaan dan penyimpanan sementara sampah medis
sebelum dijemput oleh PIHAK KETIGA
I.7 Selanjutnya untuk Pengangkutan dan Pengelolaan serta pemusnahan diserahkan ke
PIHAK KETIGA PT. Artama Sentosa Indonesia
 Pasal 3
PEMBIAYAAN DAN KEWAJIBAN LAINNYA

3.1 PIHAK PERTAMA setuju untuk membayar biaya pelaksanaan jasa pengangkutan dan
pemusnahan limbah padat kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp.30.000 (Tiga Puluh
Ribu Rupiah) perkilo gram (kg) yang meliputi biaya pengepakan, pengangkutan dan
pemusnahan
3.2 Pembayaran pengelolaan sampah medis melalui petugas sanitasi Puskesmas dan
PIHAK PERTAMA menerima bukti kwitansi pembayaran sebagai bukti serah terima
pengelolaan limbah medis
3.3 Apabila ada perubahan biaya, maka PIHAK PERTAMA bersedia untuk membayar
sesuai dengan perubahan biaya yang telah ditetapkan

Pasal 4
FORCE MAJEURE

Apabila ada kejadian diluar kemampuan manusia (force majeure) seperti bencana
alam, huru-hara dan sebagainya maka kedua belah pihak akan bermusyawarah
untuk mendapatkan mufakat sebagai kelanjutan pelaksanaan kerjasama.

Pasal 5
PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan didalam pelaksanaan pengelolaan limbah medis maka

akan diselesaikan secara musyawarah, apabila melalui Musyawarah juga tidak
dapat diselesaikan maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat memilih
domisili hukum yang ditetapkan di pengadilan Negeri Kota untuk menyelesaikan
perselisihan tersebut.
 Pasal 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Jangka waktu Perjanjian Kerjasama pembuangan limbah medis UPTD Puskesmas

Betungan untuk Pengelolaan Limbah Medis Ini berlaku selama 1 (satu) Tahun.

Pasal 7
SANKSI-SANKSI

PIHAK PERTAMA wajib mengantarkan sampah medis ke PIHAK KEDUA sesuai

jumlah/berat sampah yang dikirim dari instansi / lembaga yang dikelola. Apabila
PIHAK PERTAMA diketahui setelah perjanjian kerjasama ini tidak pernah
menyerahkan sampah medis ke PIHAK KEDUA selama 3 (tiga) bulan berturut-
turut atau tidak disertai dengan keterangan atau bukti tertulis maka PIHAK
KEDUA berhak membatalkan perjanjian kerjasama yang telah disepakati sesuai
dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku. Serta resiko dan masalah yang
timbul dikemudian hari bukan tanggung jawab dari PIHAK KEDUA.

Pasal 8
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Perjanjian ini berakhir dengan :

8.1 Berakhirnya jangka waktu perjanjian sebagaimana dimaksud pasal 6 perjanjian ini
8.2 Pembatalan oleh PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada pasal 7 perjanjian
ini

Pasal 9
ADDENDUM ATAU AMANDEMEN

9.1 Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini dapat diatur tersendiri dalam
bentuk addendum atau amandemen, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari perjanjian ini
9.2 Setiap penambahan atau perubahan atas ketentuan yang ditetapkan dalam
perjanjian ini harus ada kesepakatan dari kedua belah pihak
 Pasal 10
PENUTUP

Demikianlah perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani bersama pada hari
dan tanggal tersebut diatas dalam rangkap 2 (dua) bermaterai Rp. 10.000,- yang
masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Dikeluarkan di : Bengkulu
Pada Tanggal : 20 September 2023

Pihak Kedua (II) Pihak Pertama (I)

Bidan Kepala UPTD Puskesmas Betungan

Elisma Harfiani, Amd.Keb Aan Rachma E, Amd. Ak, SKM

NIP. 19721010 199101 2 001 NIP. 19790227 2006042 022