PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

PUSKESMAS TABANG

DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KONDOSAPATA MAMASA

TENTANG

PEMANFAATAN INCENERATOR
RSUD KONDOSAPATA MAMASA
UNTUKPENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

NOMOR PIHAK PERTAMA : …………………………..

NOMOR PIHAK KEDUA : …………………………..

Masa berlaku : 1 (tahun)

Terhitung sejak : Juli 2020 s/d Juni 2020
 PERJANJIAN KERJASAMA PEMANFAATAN
INCENERATOR RSUD KONDOSAPATA MAMASA
UNTUK PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

NOMOR : ……………………………..
NOMOR : ……………………………..

Pada hari ini ……………. Tanggal ….………………… Bulan ………... Tahun Dua Ribu
Dua Puluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Kombong Ma’dika, S.Kep., Ners
: Kepala Puskesmas Tabang beralamat di Jl. Poros
Mamasa – Toraja, Dusun Pa’tambunan, Kel.
Tabang, dalam hal ini bertindak atas nama
Puskesmas Tabang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

dr. Adriana Randabunga, MARS
: Direktur Rumah Sakit Umun Daerah Kondosapata
Mamasa, beralamat di Jl. Poros Mamasa-Polewali,
Desa Balla dalam hal ini bertindak atas nama
Rumah Sakit Umum Daerah Kondosapata
Mamasa, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA

Kedua belah pihak bersama-sama telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama
Pemanfaatan Incenerator RSUD Kondosapata Mamasa untuk Pengelolaan Limbah Medis dari
PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat dari Puskesmas Tabang nomor
…………………………. pada tanggal ……………………. perihal Permohonan Pengajuan
Kerjasama, dengan ketentuan seperti yang tercantum dalam pasal-pasal berikut :

Pasal 1
DASAR PELAKSANAAN PEKERJAAN

1.1 Landasan Hukum

Pengelolaan limbah medis dengan menggunakan incinerator milik RSU Kondo Sapata
Daerah Mamasa Pemerintah Propinsi Sulawesi Barat adalah :
A. Undang – undang
1. Undang – undang RI No. 18 tahun 2008 tentang pengelolaan sampah ;
2. Undang – undang RI No. 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup ;
3. Undang – undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;
4. Undang – Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

B. Peraturan Pemerintah
1. Peraturan Pemerintah RI No. 85 Tahun 1999 tentang Perubahan atas PP No 18
tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun ;
2. Peraturan Pemerintah RI No. 74 tahun 2001 tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya
dan Beracun ;
3. Peraturan Pemerintah RI No. 27 Tahun 2012 Tentang Izin Lingkungan
4. Peraturan Pemerintah RI No. 101 Tahun 2014 Tentang Pengolahan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun.
 C. Peraturan/Keputusan Menteri
1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 147 Tahun 2010 Tentang Perizinan Rumah
Sakit;
2. Keputusan Menteri Kesehatan No.1204/Menkes/SK/X/2004 Tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit ;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 983/Menkes/SK/XI/1992 Tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit Umum
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas
5. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No. 30 Tahun 2009 Tentang Tata Laksana
Perizinan dan Pengawasan Pengelolaan Limbah Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun Serta Pengawasan Pemulihan Akibat Pencemaran Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun Oleh Pemerintah Daerah.
6. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI No. 56 Tahun 2015
Tentang Tata Cara Dan Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya
Dan Beracun Dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan
Dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 7 Tahun 2019 Tentang Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit.

Pasal 2
TUGAS, HAK DAN KEWAJIBAN

2.1 PIHAK PERTAMA bertanggung jawab mengantarkan sampah medis yang dihasilkan
ke PIHAK KEDUA untuk dibakar di mesin incenerator milik PIHAK KEDUA.
2.2 Sampah medis yang diantar oleh PIHAK PERTAMA terlebih dahulu telah di pilah
sesuai dengan jenisnya dan dipacking kedalam kantong plastic dengan rapid dan diberi
label sebelum diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk dimusnahkan.
2.3 Pengantaran sampah medis oleh PIHAK PERTAMA dilakukan setiap bulan dihari
Jum’at minggu pertama.
2.4 Setelah serah terima, PIHAK PERTAMA wajib menandatangani Buku Berita Acara
Keluar Masuk Sampah Dari Pihak Luar milik PIHAK KEDUA
2.5 Jadwal atau waktu pelaksanaan Pembakaran sampah medis dengan menggunakan Mesin
Incenerator diatur dan ditetapkan oleh PIHAK KEDUA
2.6 Sampah medis yang akan dibakar dapat dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA apabila
PIHAK PERTAMA telah melakukan pembayaran retribusi pembakaran sampah medis
sesuai dengan tarif yang telah ditetapkan oleh PIHAK KEDUA.
2.7 PIHAK KEDUA melakukan pengelolaan dan pembakaran sampah medis dengan
incenerator dan selanjutnya menyimpan residu sisa pembakaran di gudang TPS LB3
RSUD Kondosapata Mamasa.
2.8 Selanjutnya untuk pengolahan lanjutan residu incinerator diserahkan ke PIHAK
KETIGA

Pasal 3
PEMBIAYAAN DAN KEWAJIBAN LAINNYA

3.1 Biaya pembakaran sampah Medis ditanggung oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan
Tarif yang di tetapkan oleh RSUD Kondosapata Mamasa sebesar Rp. 35.000/Kg.
3.2 Pembayaran pembakaran sampah medis dibayarkan melalui bendaharawan penerima
RSUD Kondosapata Mamasa dan PIHAK PERTAMA menerima kuitansi pembayaran
sebagai bukti serah terima pengelolaan limbah medis.
3.3 Apabila ada perubahan biaya, maka PIHAK KEDUA wajib memberi informasi kepada
PIHAK PERTAMA dan pihak PIHAK PERTAMA wajib untuk membayar sesuai
dengan perubahan biaya yang telah ditetapkan PIHAK KEDUA.

Pasal 4
FORCE MAJEURE

Apabila ada kejadian diluar kemampuan manusia (force Majeure) seperti bencana alam, huru-
hara dan sebagainya maka kedua belah pihak akan bermusyawarah untuk mendapatkan
mufakat sebagai kelanjutan pelaksanaan kerjasama.

Pasal 5
PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan didalam pelaksanaan penggunaan Incenerator maka akan
diselesaikan secara musyawarah, apabila melalui Musyawarah juga tidak dapat diselesaikan
maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat memilih domisili hukum yang tetap
di Pengadilan Negeri Kota Mamasa untuk menyelesaikan perselisihan tersebut.

Pasal 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Jangka waktu Perjanjian Kerjasama Pemanfaatan Incenerator RSUD Kondosapata Mamasa
Untuk Pengelolaan Limbah Medis ini berlaku selama 1 (satu) tahun, mulai ……Juli 2020 dan
berakhir pada tanggal ….. Juni 2021

Pasal 7
SANKSI-SANKSI
PIHAK PERTAMA wajib mengantarkan sampah medis ke PIHAK KEDUA sesuai
jumlah/berat sampah yang dikirim dari institusi / lembaga yang dikelola. Apabila PIHAK
PERTAMA diketahui setelah Perjanjian kerjasama ini disepakati tidak pernah menyerahkan
sampah medis ke PIHAK KEDUA selama 3 (tiga) bulan berturut-turut dan atau tidak disertai
dengan adanya keterangan atau bukti tertulis maka PIHAK KEDUA berhak membatalkan
perjanjian kerjasama yang telah disepakati sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang
berlaku, dan resiko/masalah yang ditimbulkan tidak merupakan tanggung jawab dari PIHAK
KEDUA.

PASAL 8
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Perjanjian ini berakhir dengan :
8.1 Berakhirnya jangka waktu perjanjian sebagaimana dimaksud pasal 6 perjanjian ini.
8.2 Pembatalan oleh PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada pasal 7 perjanjian ini.

PASAL 9
ADDENDUM ATAU AMANDEMEN
9.1 Hal-hal belum cukup diatur dalam perjanjian ini dapat diatur tersendiri dalam bentuk
addendum atau amandemen, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini
9.2 Setiap penambahan atau perubahan atas ketentuan yang ditetapkan dalam perjanjian ini
harus ada kesepakatan dari kedua belah pihak

Pasal 10
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani bersama pada hari dan tanggal
tersebut diatas dalam rangkap 2 (Dua) bermaterai Rp 6.000,- yang masing-masing rangkap
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Mamasa, …. Juli 2020

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RSUD Kondosapa Mamasa Puskesmas Tabang

dr. Adriana Randabunga, MARS Kombong Ma’dika, S.Kep.,Ners

Direktur Kepala Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABANG
Jl. Poros Mamasa-Toraja, Kelurahan Tabang, Kecamatan Tabang, Kabupaten Mamasa, Sulawesi Barat

SURAT PENGANTAR

Nomor : …………………………
Perihal : Permohonan Kerjasama
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada,
Yth, Direktur RSUD Kondosapata Mamasa
Di –
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan belum tersedianya fasilitas untuk pengolahan

limbah medis yang belum memenuhi syarat di Puskesmas Tabang, maka
dengan ini kami mengajukan permohonan kerjasama antara Puskesmas Tabang
dan RSUD Kondosapata Mamasa dalam pemanfaatan Incinerator RSUD
Kondosapata Mamasa untuk pengolahan limbah medis.

Dengan ini melampirkan surat perjanjian kerja sama antara Puskesmas

Tabang dengan RSUD Kondosapata Mamasa tentang pemanfaatan Incenerator
RSUD Kondosapata Mamasa untuk pengolahan limbah medis,
nomor .......................................... masa berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung
sejak tanggal ....... Juli 2020 sampai ....... Juni 2021.

Demikian surat permohonan kerjasama ini kami buat atas perhatian dan
kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Tabang, ….. Juli 2020

Kepala Puskesmas Tabang

Kombong Ma’dika, S.Kep.,Ners

NIP. 19721209 200312 2 012