PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAKAU
Jalan Sungai Nyirih Kecamatan Selakau Kode Pos 79452
Telepon 081157110024 Email. Puskesmasselakau@yahoo.com
Website. selakauhc.wordpress.com

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS SELAKAU
DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT
TENTANG PEMUSNAHAN LIMBAH MEDIS

Nomor : 440/ /PKM-SLK/X/2023

Nomor : …............................................

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh Bulan Oktober Tahun 2023, yang bertanda
tangan di bawah ini :
Sebagai PIHAK PERTAMA
1. Nama : dr. Nurul Khasanah
Jabatan : Kepala Puskesmas Selakau
Alamat Puskesmas : Jl. Raya Sungai Nyirih.
Kecamatan Selakau Kabupaten Sambas

Sebagai PIHAK KEDUA

2. Nama : dr. H. Yana Sumartana, M.A.P.
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pemangkat
Alamat Rumah Sakit : Jl. Ahmad Kadir Kasim No. 20
Kecamatan. Pemangkat Kabupaten Sambas

Bahwa “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” secara Bersama-sama disebut

“PARA PIHAK” dan secara sendiri sendiri disebut “PIHAK”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan Perjanjian Kerja Sama

(Selanjutnya disebut “PERJANJIAN”) dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih
lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Limbah medis adalah limbah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya
antara lain: alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, botol infus,
selang infus, sisa obat dan kantong urine.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam hal Pemusnahan Limbah
Medis yang dihasilkan oleh Pihak Pertama. Pihak Kedua bermaksud menyediakan jasa
pekerjaan tersebut.
 PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup perjanjian ini meliputi kerjasama Pemusnahan Limbah Medis Kesehatan
yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan kompetensi
PIHAK KEDUA.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK

1. Pihak Kedua menyediakan tempat pengumpulan limbah medis yang dihasilkan

oleh Pihak Pertama.
2. Pihak Pertama berkewajiban mengantarkan limbah medis sesuai dengan Jadwal
yang disepakati Para Pihak pada hari Selasa, Kamis dan Sabtu.
3. Pihak Pertama berkewajiban mengantarkan limbah medis di tempat pembakaran
sebelum jam 09.00 WIB dengan menggunakan tempat/wadah tertutup
4. Pihak Pertama berkewajiban memisahkan antara jarum dan spuit.
5. Pihak Pertama bertanggung jawab apabila masih terdapat sisa cairan di dalam
spuit.
6. Pihak Kedua berkewajiban memusnahkan limbah medis yang dihasilkan oleh
Pihak Pertama sesuai jadwal yang ditentukan oleh Para Pihak.
7. Perwakilan Pihak Kedua akan menimbang limbah medis yang dikirim oleh Pihak
Pertama, dengan menggunakan timbangan milik Pihak Kedua yang dihasilkan
dan dicatat oleh perwakilan Para Pihak.

PASAL 5
BIAYA JASA PEMUSNAHAN

1. Para Pihak setuju bahwa biaya Abodemen yang dikenakan oleh pihak kedua
pada Pihak Pertama adalah Rp. 200.000,- ( dua ratus ribu rupiah) setiap 1
(satu) bulan sekali.
2. Pihak Pertama melakukan pembayaran 1 (satu) bulan sekali dan bukti tagihan
ditransfer kerekening BLUD RSUD Pemangkat.

PASAL 6
MASA BERLAKU

Perjanjian ini berlaku dari tanggal 30 Oktober 2023 s/d 30 Oktober 2024 sejak
ditandatangani dan disetujui oleh Para Pihak

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh Para Pihak pada
tanggal 30 Oktober 2023 dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai. Perjanjian ini berlaku
sejak tanggal ditanda tangani dengan berlaku selama (Satu) Tahun dan akan ditinjau
kembali apabila ada ketidaksesuaian.

PASAL 7
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah : suatu keadaan yang terjadi diluar
kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang
mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan
kewajibannya dalam kesepakatan ini. Keadaan memaksa (Force Majeure) tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
kerjasama ini.

Dalam hal ini terjadi Force Majeur, Maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkena Force Majeur
wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeur tersebut kepada PIHAK lain
secara tertulis paling lambat 7 (Tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa
Force Majeur, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeur wajib
mengupayakan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajiban sebagaimana
diatur dalam kerjasama ini segera setelah peristiwa Force Majeur berakhir.

Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya Force Majeure bukan merupakan tanggungjawab PARA PIHAK Lain.

PASAL 8
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, makan perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama ini
yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 9
PENUTUP

(1) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur
kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian
mencantumkannya dalam Addendum (perjanjian tambahan) yang merupakan
satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
(2) Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau
keseluruhan terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan
atas persetujuan tertulis dari PARA PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukam yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur RSUD Pemangkat Kepala Puskesmas Selakau

Meterai
6000

dr. H. Yana Sumartana, M.A.P. dr. Nurul Khasanah