PERJANJIAN KERJASAMA

RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

DENGAN

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN “SYIFA ANNISA” LIMBANGAN

TENTANG

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

NOMOR :……………………………….

NOMOR : 14.010/KPSA/IX/2023

Pada hari ini Senin tanggal Empat bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
(04/09/2023), kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL, suatu sarana pelayanan kesehatan yang didirikan
berdasarkan Hukum Negara Republik Indonesia, beroperasional berdasarkan
Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Nomor Izin : 02201074400960002, tanggal 13
Agustus 2022, dengan Nomor NIB : 0220107440096, tentang Izin
Operasional/Sertifikat Standar Rumah Sakit Islam Kendal yang berkedudukan di
Kendal, beralamat di Jalan Ar Rahmah No. 17 Desa Ngasinan, Kec. Weleri, Kab
Kendal, Propinsi Jawa Tengah. Dalam hal ini di wakili oleh dr. Suhadi, Sp. An.,MARS.
Berdasarkan surat keputusan Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Tengah Nomor:
078/KEP/II.0/D/2019 Tanggal 30 Robiul Akhir 1441 H / 27 Desember 2019 M, tentang
Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Islam Kendal, oleh karena itu sah bertindak untuk
dan atas nama Rumah Sakit Islam Kendal, yang dalam perjanjian ini selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
2. KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN :SYIFA ANNISA” suatu sarana pelayanan
kesehatan yang didirikan berdasarkan Hukum Negara Republik Indonesia,
beroperasional berdasarkan Izin Operasional Nomor: 445/1/2021, yang beralamat di Jl
Raya Margosari No 5A Desa Margosari, Kec.Limbangan Kab.Kendal. Dalam hal ini di
wakili oleh dr Aditya Yodha Anfasa Berdasarkan surat keputusan Pimpinan Wilayah
 Muhammadiyah Jawa Tengah Nomor : 03/KEP/III.6/B/VII/2022, tentang pengangkatan
Penanggung Jawab Klinik dr. Aditya Yodha Anfasa oleh karena itu sah bertindak untuk
dan atas nama Klinik Syifa Annisa yang dalam perjanjian ini selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama sama bersama-sama
disebut PARA PIHAK.

Maka dengan ini menyatakan sepakat untuk mengadakan kerjasama tentang Pengelolaan
Sampah Medis dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat melakukan kerjasama Pengelolaan sampah Medis PIHAK KEDUA
dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Pengelolaan Sampah medis PIHAK KEDUA adalah sesuai dengan yang berlaku di Rumah
Sakit Islam Kendal

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

PARA PIHAK sepakat untuk menyetujui hak dan kewajiban masing- masing sebagai berikut:
1. Hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Menerima sampah Medis dari PIHAK KEDUA sesuai surat order yang disampaikan
kepada PIHAK PERTAMA.
 b. Mendapatkan jaminan diterimanya sampah Medis yang dibutuhkan dari PIHAK
KEDUA
2. Apabila sa,mpah Medis diterima oleh PIHAK PERTAMA dari PIHAK KEDUA tidak
memenuhi persyaratan, maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan hal-hal sebagai
berikut:
a. Melakukan konfirmasi, apabila sampah Medis yang dikirim PIHAK KEDUA ke
PIHAK PERTAMA tidak sesuai perjanjian.
b. Menolak sampah Medis yang dikirim dari PIHAK KEDUA tidak sesuai dengan
perjanjian yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam daftar perjanjian, penolakan
atas bahan pemeriksaan harus dilakukan secara tertulis dengan menjelaskan
sebab atau alasan penolakan tersebut.
3. Waktu penerimaan sampah Medis oleh PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut :
Hari : Senin s.d. Jumat
Pukul : 08.00 s.d 15.00 WIB
4. Kedua Belah Pihak wajib melaksanakan / pematuhi ketentuan dalam perjanjian ini
dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnyayang berlaku sebagai standar
pelayanan pengelolaan sampah Medis.

Pasal 4
KERAHASIAAN MEDIS

Kedua Belah Pihak selama melakukan perjanjian ini maupun setelah selesainya perjanjian ini,
wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data sebagaimana ketentuan perundang-undamg yang
mengatur mengenai kerahasiaan Medis.

Pasal 5
TARIF PEMERIKSAAN

1. Tarif pengelolaan sampah Medis yang diberlakukan dalam perjanjian ini sama dengan
tarif yang sedang diperlakukan secara umum oleh PIHAK PERTAMA.
2. Dalam hal ini pihak pertama akan melakukan perubahan tarif Pengelolaan Sampah
Medis, maka PIHAK KEDUA akan membuat surat pemberitahuan kepada PIHAK
KEDUA paling lambat 30 (Tiga Puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diperlakukan.
3. Apabila PIHAK KEDUA tidak menyetujui perubahan tariff pemeriksaan (sebagaimana
diatur dalam pasal ayat 2 pasal ini) dari antara kedua Belah Pihak tercapai
kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian putus dan berakhir, segala kewajiban
yang belum terselaikan mengenai tanggungan pembayaran atas PIHAK KEDUA masih
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 6
TATACARA PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut selesai dan hasil
sudah diterima oleh PIHAK KEDUA
2. Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pengelolaan sampah Medis yang
telah dirujuk oleh PIHAK KEDUA.
3. Pembayaran akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA dengan cara transfer langsung ke
nomor Rekening PIHAK KEDUA setiap tanggal 20 yaitu melalui :

Nama Bank : Mandiri

Cabang : Weleri

No. Rek : 136-00-0631558-1

Atas nama : Rumah Sakit Islam Muhamadiyah Weleri

Pasal 7

FORCE MAJEURE (KEADAAN MEMAKSA)

1. Yang dimaksud Force Majeure dalam perjanjian kerja sama ini adalah peristiwa -
peristiwa yang terjadi diluar kekuasaan kedua belah pihak yang berakibat tidak dapat
dipenuhinya perjanjian kerja sama ini. Peristiwa dimaksud adalah seperti : gempa
 bumi, angin topan, banjir, kebakaran, tanah longsor, wabah penyakit, pemogokan
umum, huru-hara, sabotase, perang, pemberontakan, revolusi dan peraturan
kebijaksanaan pemerintah / penguasa.

2. Apabila terjadi Force Majeure seperti tersebut pada ayat (1) Pasal ini, maka pihak yang
terkena Force Majeure harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya
selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak terjadinya peristiwa atau
berakhirnya kejadian sebagaimana pada ayat (1) Pasal ini.

3. Setiap terjadi keadaan Force Majeure, semua surat keterangan yang menyatakan
terjadinya peristiwa keadaan Force Majeure tersebut yang dibuat oleh pihak yang
mengalami peristiwa keadaanForce Majeure, wajib disyahkan oleh instansi pemerintah
setempat yang berwenang, yang menyatakan apa, kapan, dimana, mengapa, siapa dan
bagaimanaForce Majeuretersebut terjadi.

4. Kedua belah pihak dibebaskan untuk melaksanakan kewajiban-kewajiban yang diatur

dalam perjanjian kerja sama ini apabila hal tersebut diakibatkan oleh Force Majeure.

Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku 2 (Dua) tahun, terhitung sejak ditandatangani surat
perjanjian ini san akan berakhir tanggal 3 bulan September 2025.
2. Apabila PARA PIHAK akan mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka PARA PIHAK
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (Dua)
bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian kerjasama ini tidak serta merta menghapuskan
kewajiban masing masing PIHAK lainnya terealisasi.
 Pasal 9
KORESPONDEN

1. PIHAK PERTAMA
RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
Jl. Ar Rahmah, desa Ngasinan No 17, Weleri - Kendal
Direktur : dr. Suhadi. Sp. An., MARS
Penanggung Jawab Harian : Rizqi Pradana
Jabatan : Koordinator K3 Rumah Sakit Islam Kendal
No. WA : 0853-8080-4994
No. Tlp : (0294) 641870/643756
2. PIHAK KEDUA
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN “ SYIFA ANNISA”
Jl. Ar Rahmah, desa Ngasina No 17, Weleri - Kendal
Penanggung Jawab Klinik : dr. Aditya Yodha Anfasa
Penanggung Jawab Harian : dr. Aditya Yodha Anfasa
Jabatan : Koordinator K3 klinik syifa annisa
No. Tlp : (0294) 641870/643756

Pasal 10
KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini akan ditentukan kemudian
berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.
2. Segalaperubahan,perbaikan maupun penambahan terhadap perjanjian kerja sama ini
akan dibuat addendum/ amandemen berdasarkan persetujuan kedua belah pihak yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari perjanjian kerja sama ini.
3. Suratpemberitahuan/ surat-menyuratsehubungandenganperjanjian kerja sama ini
disampaikan dengan alamat-alamat kepada :
 Pasal 11
PENUTUP

1. Perjanjian kerja sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) oleh kedua belah pihak, tanpa
paksaan dari pihak manapun dan ditandatangani diatas meterai secukupnya serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan dapat diperbanyak dalam bentuk foto copy
sesuai kebutuhan apabila diperlukan.

2. Perjanjian kerja sama ini dianggap sah / berlaku setelah ditandatangani oleh kedua
belah pihak pada hari dan tanggalsebagaimana tersebut diatas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RUMAH SAKIT ISLAM KENDA Klinik Pratama Rawat Jalan ”SYIFA ANISA”

dr. Suhadi, Sp. An.,MARS dr. Aditya Yodha Afansa

Direktur Penanggung Jawab Klinik