PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS PAGESANGAN
DENGAN
RUMAH SAKIT ISLAM “SITI HAJAR” MATARAM
Nomor : 045/ /PKM.PGS/IX/2022
Nomor : /Y.I/A-2/ /2022
TENTANG
RUJUKAN PASIEN

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Enam, bulan September. tahun Dua Ribu Dua
Puluh dua bertempat di Mataram, yang bertanda tangan di bawah ini:
dr. Dewi Ayu Murniati : Kepala Puskesmas Pagesangn yang
berkedudukan di Jalan Majapahit No. 3
Mataram, Kelurahan Pagesangan, dalam
hal ini bertindak sebagai Kepala
Puskesmas PUSKESMAS PAGESANGAN
dalam jabatannya tersebut, yang
selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”
dr. H. L. Sudirman Siadi : Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar
Mataram yang berkedudukan di Jalan
Catur Warga Mataram, dalam hal ini
bertindak sebagai Direktur Rumah Sakit
dalam jabatannya tersebut, yang
selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama yang selanjutnya disebut
PARA PIHAK sepakat/setuju untuk mengadakan Perjanjian Kerja Sama tentang Rujukan
Pasien, dengan ketentuan sebagai berikut:

Dasar Pertimbangan :
1. Undang-Undang Nomor 64 tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-Daerah
Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur.
2. UndangUndang Nomor 10 tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-Undangan;
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/ Menkes/ Per/ IV/ 1998 tentang
Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/ Menkes/ Per/ III/ 2010 tentang
Klasifikasi Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
 BAB I
KETENTUAN UMUM
Dalam persetujuan bersama ini yang dimaksud dengan:
1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA
sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi
PIHAK PERTAMA;
2. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data nama,
umur, jenis kelamin, alamat, diagnosa penyakit, dan terapi yang telah diberikan
kepada pasien, dan tanggal rujukan, yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA di
poliKlinik atau Unit Gawat Darurat yang sesuai dengan kasus pasien. Surat rujukan
harus ditanda tangani oleh dokter yang memeriksa disertai nama jelas dari dokter
tersebut;
3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan baik di
PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA;

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian kerja sama ini adalah sebagai dasar pelaksanaan kerja sama
dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien rujukan dari PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK;
2. Tujuan perjanjian kerja sama adalah untuk memberikan fasilitas dan pelayanan
kesehatan yang sebaik-baiknya bagi pasien rujukan dari PIHAK PERTAMA sesuai
ketentuan yang berlaku.

BAB III
OBYEK DAN RUANG LINGKUP

1. Obyek perjanian kerja sama adalah bidang pelayanan kesehatan bagi pasien rujukan
dari Puskesmas khususnya Rawat Inap, Rawat Jalan Poliklinik dr Spesialis dan
pelayanan Penunjang Medik sesuai tata cara dan standar pelayanan yang berlaku.
2. Ruang Lingkup dari Perjanjian Kerja Sama sebagai berikut :
a. Rawat Jalan Poliklinik dr Spesialis
b. Rawat Inap
c. Rujukan Penunjang Medik
 Laboratorium
 Radiologi : CT Scan , USG
 Farmasi

BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA disertai dengan Surat Rujukan.
b. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK
KEDUA
c. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur di PIHAK
KEDUA sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk
d. Mendapatkan referral fee rujukan dari PIHAK KEDUA untuk setiap rujukan yang di
lakukan oleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA yang sesuai dengan
kondisi pasien
b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA
c. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA sebelum
merujuk pasien
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA
b. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA tidak
mampu menangani

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai
dengan wewenang dan kompetensinya
b. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan kepada
PIHAK PERTAMA
c. Menginformasikan dengan benar kepada PIHAK PERTAMA tentang ketersediaan
tempat tidur di PIHAK KEDUA sesuai kondisi pasien yang akan dirujuk
d. Memberikan referral fee dari tarif yang berlaku untuk setiap rujukan yang
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA

BAB V
BIAYA PELAKSANAAN RUJUKAN

1. Memberikan referral fee dari tarif yang berlaku di PIHAK KEDUA untuk setiap rujukan
yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA. Untuk besaran harga referral fee terdapat di
dalam lampiran yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan
perjanjian ini
2. Sistem pembayaran rujukan yang di berikan disesuaikan dengan jenis rujukan

BAB VI
SISTEM PEMBAYARAN
3. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melakukan pembayaran jasa rujukan yang telah
dilakukan PIHAK PERTAMA dalam jangka waktu paling Iambat 30 (tiga puluh) hari
kalender.
4. Semua pembayaran yang tercakup dalam Perjanjian ini akan dilakukan sesuai
petunjuk sebagai berikut :
Pembayaran akan dilakukan dalam mata uang resmi Indonesia (IDR) ke dalam
rekening PIHAK PERTAMA:
Nama Bank :
NomorRekening :
Rekening Atas Nama :

BAB VII
PELAKSANAAN PERJANJIAN KERJA SAMA

1. PARA PIHAK bertanggung jawab atas semua kegiatan dalam penyelenggaraan

rujukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
 BAB VIII
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJA SAMA
1. Perjanjian Kerja Sama ini berlaku selama 2 (dua) tahun, terhitung mulai 26 September
2022 sampai dengan 26 September 2024 dan dapat diperpanjang kembali atas
kesepakatan PARA PIHAK.
2. Perjanjian Kerja Sama ini dapat diajukan perpanjangan oleh salah satu pihak, 3 (tiga)
bulan sebelum Perjanjian Kerja Sama ini berakhir dan atas kesepakatan PARA PIHAK.

BAB IX
PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJA SAMA
Perjanjian Kerja Sama ini dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu
Perjanjian Kerja Sama, berdasarkan hal – hal sebagai berikut :

1. Salah satu pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan
yang diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak
berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan
minimal 14 (empat belas ) hari kalender, pengakhiran berlaku efentif secara seketika
pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian Kerja Sama ini dari Pihak
yang dirugikan;
2. Berakhirnya Perjanjian Kerja Sama ini tidak menghanguskan kewajiban yang timbul
yang belum diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan di dalam Perjanjian Kerja Sama ini akan tetap
berlaku sampai terselesaikannya kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib
melaksanakannya.

BAB X
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )

1. Keadaan memaksa ( force majaure ) adalah suatu keadaan yang terjadi diluar
kemampuan, kekuasaan PIHAK KEDUA, antara lain : bencana alam, banjir, huru hara,
pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang terjadi di lingkup
Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini;
2. Keadaan memaksa ( force majeure ) sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PIHAK
KEDUA tidak dapat dituntut oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK PERTAMA
secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa
Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang
yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut.

BAB XI
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan Perjanjian Kerja Sama ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk
mufakat;
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
tidak berhasil untuk mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Mataram.
 BAB XII
PEMBERITAHUAN

1. Semua surat menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-

pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah
satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini,
dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung atau melalui faksimili dan
di alamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA : PUSKESMAS PAGESANGAN

Jl. Majapahir No. 3 Mataram
Nomer Kontak : 081917433282

PIHAK KEDUA : RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM

Jl. Catur Warga Mataram
Up Humas & Marketing : Dylla Diana
(087852053570)
Atau kepada alamat yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh salah satu pihak
kepada yang lain secara tertulis.

2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku
tanda terima pengiriman.

BAB XIII
ADDENDUM

Apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja
Sama ini atau terdapat perubahan akan diatur lebih lanjut dalam Perjanjiam Tambahan
(Addendum ) atas persetujuan PARA PIHAK dan merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini.

BAB XIV
PENUTUP

Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam rangkap 2
(dua) asli bermeterai cukup, lembar pertama untuk PIHAK PERTAMA dan lembar
kedua untuk PIHAK KEDUA, masing – masing sama bunyinya dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PUSKESMAS PAGESANGAN RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM

N dr. Dewi Ayu Murniati, dr. H. L. Sudirman Siadi

Kepala Puskesmas Direktur