PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUBAH
Alamat :Jl. Raya Subah No 7B Telp 0285-666263 Batang 51262
Email : pusksubah@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

UPTD PUSKESMAS SUBAH DENGAN RSUD BENDAN KOTA PEKALONGAN
NOMOR : 445.4 / / / 2023
NOMOR :

TENTANG
SISTEM PELAYANAN RUJUKAN KESEHATAN

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan Belas Bulan Juli tahun Dua ribu dua puluh Tiga
(18-07-2023), bertempat di RSUD Bendan, Kota Pekalongan:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Ns. Ristanto, S.Kep, MH. Kes, Kepala UPTD Puskesmas Subah yang berkedudukan
di Jl. Raya Subah No.7B Desa Subah Kecamatan Subah Kabupaten Batang 51262
Jawa Tengah dalam hal ini bertindak selaku Kepala UPTD Puskesmas Subah dalam
jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK PERTAMA “

2. dr. Dwi Heri Wibawa,M.Kes. Direktur RSUD Benda Kota Pekalongan yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Sriwijaya No. 2,Kota Pekalongan, dalam hal ini
bertindak selaku Direktur RSUD Bendan dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK KEDUA “

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “ PARA
PIHAK “ dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK “

Para pihak bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam hal Pelayanan
Rujukan Kesehatan yang selanjutnya disebut “PERJANJIAN” dengan ketentuan sebagai
berikut :
 BAB I

LANDASAN PERJANJIAN

Pasal 1

Berdasarkan :

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran.

2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor 44 Tagun 2009 Tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat kesehatan Masyarakat.

BAB II

TUJUAN PERJANJIAN

PASAL 2

Perjanjian ini bertujuan melaksanakan kerjasama antara PIHAK PERTAMA dengan

PIHAK KEDUA tentang Pelayanan Rujukan Kesehatan dari UPTD Puskesmas Subah
ke RSUD Bendan menurut ketentuan ketentuan sebagaimana yang tercantum dalam
pasal pasal perjanjian untuk melaksanakan sistem rujukan pelayanan sesuai
peraturan perundang-undangan.

BAB III

RUANG LINGKUP

Pasal 3

1. Ruang lingkup kerjasama adalah pelaksanaan Sistem Pelayanan Rujukan

Kesehatan yang meliputi :
a. Pelayanan Rawat Jalan
b. Pelayanan Rawat Inap
c. Pelayanan Gawat Darurat
d. Pemeriksaan Penunjang
2. Pelaksanaan Sistem Rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah rujukan
vertikal dimana PIHAK PERTAMA sebagai pelayanan kesehatan tingkat pertama
yang memberikan rujukan kepada PIHAK KEDUA sebagai tempat pelayanan
kesehatan tingkat lanjutan (Rumah Sakit) atau sebaliknya.
 BAB IV

KETENTUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

Pasal 4

1. PIHAK PERTAMA akan merujuk pasien ke Rumah Sakit PIHAK KEDUA apabila :

a. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik dan;

b. PIHAK PERTAMA tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan

kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan atau ketenagaan.

2. PIHAK PERTAMA yang merujuk harus mendapat persetujuan dari pasien dan /atau
keluarga pasien setelah diberi penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang.

3. Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang kurangnya meliputi :

a. Diagnosa dan terapi dan / atau tindakan medis yang diperlukan

b. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan
c. Resiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan
d. Transportasi atau penyulit yang dapat timbul selama perjalanan

4. Pasien yang akan dirujuk oleh PIHAK PERTAMA ke tempat pelayanan tingkat
lanjutan atau Rumah Sakit sebagai PIHAK KEDUA harus ;
a. Dilakukan pertolongan pertama dan atau tindakan stabilitas kondisi pasien
sesuai indikasi medis serta sesuai kemampuan untuk tujuan keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan.
b. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa
penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat
darurat.
c. Membuat surat pengantar rujukan / surat rujukan sekurang kurangnya memuat :
1. Identitas Pasien;
2. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang) yang telah
dilakukan;
3. Diagnosis Medis;
4. Terapi dan /atau tindakan yang telah diberikan;
5. Tujuan rujukan; dan
6. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan rujukan.
5. PIHAK KEDUA hanya menerima pasien sesuai kemampuan pelayanan yang ada di
Rumah Sakit PIHAK KEDUA
6. Kerjasama ini berlaku untuk pasien umum, maupun pasien dengan asuransi yang
bekerjasama dengan PIHAK KEDUA
 7. Biaya pelayanan kesehatan dihitung berdasarkan tarif yang berlaku di PIHAK KE-
DUA
8. Biaya pelayanan kesehatan sebagaimana tersebut pada ayat (7) bagi pasien asuransi
kesehatan atau jaminan kesehatan menjadi beban asuransi atau yang menjamin
(sesuai dengan ketentuan yang berlaku) dan bagi pasien bukan peserta asuransi
kesehatan atau jaminan kesehatan menjadi tanggung jawab pasien dan atau
keluarga pasien
BAB V

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

PASAL 5

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung mulai tanggal Dela-
pan Belas bulan Juli tahun Dua ribu dua puluh tiga ( 18-07-2023) sampai dengan
tanggal Delapan Belas bulan Juli tahun Dua ribu dua puluh enam (18-07-2026).
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai dengan kebutuhan masing-masing pihak.

BAB VI

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 6

Apabila ada perselisihan dalam perjanjian ini maka oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
DUA sepakat diselesaikan dengan musyawarah mufakat

Pasal 7

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakuakan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ns. Ristanto,S.Kep.,MH.Kes. dr. Dwi Heri Wibawa,M.Kes.