PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUBAH
Alamat : Jl. Raya Subah No 7B Telp 0285-666263 Batang 51262
Email : pusksubah@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
BIDAN DESA WILAYAH PUSKESMAS SUBAH DENGAN UPTD PUSKESMAS SUBAH
NOMOR : / / / 2023

TENTANG
PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

No Nama Bidan Desa Alamat Tanda Tangan

PIHAK PERTAMA

1. Sri Lestari, S.Tr.Keb Ds. Karangtengah Rt 03/Rw

05 Subah, Batang

2. Diah Subah Rt 02/Rw 04, Subah,

Kussetiyaningrum,A.Md.Keb Batang

3. Eka Noviyati,, A.Md.Keb Ds. Tenggulangharjo Rt 01/

Rw 05 Subah,Batang

4. Weni Risdiyanti, A.Md. Keb Ds. Kemiri Barat Rt 01/Rw03

Subah, Batang

5. Indah Murtianingsih, Ds. Adinuso Rt 02/Rw 02

A.Md.Keb Subah, Batang

6. Novi Triana, S.Tr.Keb Ds. Mangunharjo Rt 04/Rw

04 Subah, Batang

7. Yohana Eka Dewi Ds. Gondang Rt 01/ Rw 03

Anggraeni, S.Tr.Keb Subah, Batang

8. Puspitasari, S.Tr.Keb Ds. Sengon Rt 03/ Rw 02

Subah, Batang
 9. Atika Fatmaida, A.Md.Keb Ds. Menjangan Rt 01/ Rw 03
Subah, Batang

10. Maya Dewanti, A.Md.Keb Ds. Kalimanggis Rt 01/ Rw

02 Subah, Batang

11. Hairul Indah, A.Md.Keb Ds. Kemiri Timur Rt 02 / Rw

01 Subah, Batang

12. Ayu Vika Herlaningtyas, Ds. Kuripan Rt 03/ Rw 02

A.Md.Keb Subah, Batang

13. Siti Misronah, A.Md.Keb Ds. Durenombo Rt 04/ Rw 01

Subah, Batang

14. Asyiqotul Afifah, A.Md.Keb Ds. Keborangan Rt 01/ Rw 01

Subah, Batang

15. Alita Satyaningrum, Dk. Sijo Ds. Clapar Rt 02/

A.Md.Keb Rw 03 Subah, Batang

16. Lu’lu Atul fithroh,A.Md.Keb Dk. Bubak Ds. Kumejing Rt

03/Rw 01 Subah, Batang

17. Samsianah, A.Md.Keb Ds. Jatisari Rt 01/Rw 03

Subah, Batang

Bertindak Sebagai PIHAK PERTAMA, dengan ini melakukan kerjama pengelolaan LIMBAH
MEDIS dengan :

Nama : Ns. RISTANTO, S.Kep, MH.Kes

NIP : 197308051999031002 PANGKAT/GOLON-
GAN : IVa / Pembina. JABATAN :
Kepala Puskesmas Subah

Bertindak sebagai PIHAK KEDUA yang akan menerima LIMBAH MEDIS yang dikumpulkan
dan disetorkan sebulan sekali oleh PIHAK PERTAMA untuk selanjutnya dikelola oleh PIHAK
KEDUA

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri sendiri di sebut PI-
HAK dan secara bersama sama disebut PARA PIHAK
KEWAJIBAN MASING-MASING PIHAK :

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :

a. Menyerahkan Limbah Medis yang dihasilkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KE-
DUA.

b. Membayar biaya pengangkutan dan pengelolaan LIMBAH MEDIS sesuai dengan biaya
yang telah disepakati antara PIHAK KEDUA dan PT yang ditunjuk untuk berkerjasama
dengan PIHAK KEDUA

c. Menempatkan LIMBAH MEDIS yang dihasilkan PIHAK PERTAMA ke dalam Safety

Box yang layak dan tidak bocor kepada PIHAK KEDUA.

2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :

a. Menerima Limbah Medis dari PIHAK PERTAMA untuk dikelola dan diserahkan ke PT
yang ditunjuk PIHAK KEDUA

b. Membayar biaya pengangkutan dan pengelolaan LIMBAH MEDIS kepada PT yang di-
tunjuk PIHAK KEDUA

c. Frekuensi pengangkutan limbah dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku

Demikian surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan dapat dipergunakan semestinya.

Batang, 2023

PIHAK KEDUA
Kepala Puskesmas Subah

Ns. Ristanto, S.Kep, MH. Ke