Surat Kesekolahan

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
PUSKESMAS SANDAI
JLN. PANGERAN ZAINUDIN
Sandai, April 2012
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah SDN 03 Penjawaan
Di –
TEMPAT
Dengan Hormat,
Sehubungan akan diadakannya kegiatan Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah di setiap sekolah guna
meningkatkan derajat kesehatan anak sekolah, maka dengan ini kami bermaksud melaksanakan kegiatan
tersebut Pada:
Hari/Tanggal : Sabtu 26 Nov 2

Waktu : 08.30 s/d selesai
Petugas : Staf Puskesmas Sandai
Kegiatan : Pengkajian PHBS
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
KEPALA PUSKESMAS SANDAI

KAB. KETAPANG
HASAN BASRI, SKM

Nip. 19680311 198903 1 0 11
Tb: Untuksiswakelas III

DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS SANDAI
ALAMAT: JLN. PANGERAN ZAINUDIN KEC SANDAI
NO : 445//TU Sandai,7 September 2015

Perihal : Undangan
Kepada
Yth.Kepala Desa Penjawaan
Di –
TEMPAT
Sehubungan akan dilaksanakannyakegiatanForum Desa Siaga yang

adadiwilayahkerjapuskesmasSandaimaka kami mengundang 10 orang peserta yang terdiri dari perangkat
desa dan tokoh masyarakat. kami bermaksud melaksanakan kegiatantersebutpada:
Hari/tanggal : Senin, 9 September 2015

Tempat : Kantor Desa
Demikian surat Pemberitahuanini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
HASAN BASRI, SKM

Nip.19680311 198903 1 011
DINAS KESEHATAN
NO : 445/ / Tu Sandai,26 Nov 2012

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Pemeriksaangaramberyodium
Kepada
Yth. Kepala Sekolah SDN
Di –
TEMPAT
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan pengkajian Perilaku hidup bersih sehat dan Pemeriksaan
garam beryodium di sekolah Dasar guna meningkatkan PHBS, maka dengan ini kami meminta untuk kelas
3 s/d kelas kelas 5 untuk membawa jenis garam yang di gunakan dirumah masing-masing beserta label
jenis garam dan tempat membeli. maka dengan ini kami bermaksud melaksanakan kegiatan tersebut Pada
:
Hari/Tanggal : Jumat 30 November 2012

Kegiatan : Pemeriksaan Garam Beryodium

KAB. KETAPANG
HASAN BASRI , SKM

Penata Muda TK. I/ III.B
Nip.19700902 199503 1 001
DINAS KESEHATAN
NO : 445/ / Tu Sandai, Oktober 2012

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : PemeriksaanJasmani
Kepada
Yth. Kepala Sekolah MTS.At-taqwa
Di –
TEMPAT
Dengan Hormat,
Sehubungan akan diadakananya kegiatan pengkajian Perilaku hidup bersih sehat dan pelayanan
kesehatan jasmani di setiap sekolah guna meningkatkan PHBS, maka dengan ini kami bermaksud
melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Jasmani tersebut Pada:
Hari/Tanggal : Sabtu, 2012

Petugas : Staf Promkes dan UKS Puskesmas Sandai
Kegiatan : Pengkajian PHBS dan Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah
HASAN BASRI, SKM

Penata Muda TK. I/ III.B
Nip.19700902 199503 1 001
DINAS KESEHATAN
Alamat. Jl. P. Zainudin Kecamatan Sandai
NO : 445/ / TU Sandai, 15Juli 2013

Perihal : Pemateri
Lampiran : 1 Lembar
Kepada
Yth Kepala SMAN 1 SANDAI
Di –
Tempat
Menanggapi surat permohonan dari SMPN 03 Sandai nomor : 02 / Pem-Tu/ SMPN 03 /2013 tanggal
10 Juli 2013, hal pemateri maka dengan ini kami menunjuk 2 ( Dua ) orang staf sebagai pemateri pada
kegiatan Masa Orientasi Siswa (MOS) tahun 2013/2014 di SMPN 03 Sandai.
Seperti terlampir pada surat ini
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas kehadiran dan kerjasamanyakami ucapkan terimakasih.
HASAN BASRI, SKM

Penata / III.C
Nip.19680311 198903 1 011
Tembusan :
1. Yth. Camat Sandai
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
NO : 445/ / TU Sandai, 10 Oktober 2017

Perihal : Surat Pengantar Sampel Air
Lampiran : 1 Lembar
Kepada
Yth Kepala UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah
Kabupaten Ketapang
Di –
Ketapang
Bersama ini kami kirimkan sampel air sebanyak 1 ( Satu) sampel untuk pemeriksaan Bakteriologi dan
mohon dilakukan pemeriksaan Kualitas air. Dengan data sampel air sebagai berikut :
Pengambilan Untuk
No Kode Sampel Jenis Sumber Pemeriksaan
Air Lokasi Tanggal Waktu
1 01/AB/B/2017 AIR BERSIH Ds. Petai Coliform dan

(PERPIPAHAN) Patah Coli Tinja
Demikian surat ini kami sampaikan, atas bantuanya kami ucapkan terimakasih.
DITERIMA LABORATORIUM A.n KEPALA PUSKESMAS SANDAI

KESEHATAN KAB. KETAPANG Plt .Kasubbag TU
NOVI LIANA, SKM

(.......................................................) Penata Muda Tk I / III.B
Nip.19850408 201101 2 004
DINAS KESEHATAN
NO : 445/ / TU Sandai, 5Juni 2017

Perihal : PermohonanRekomendasiKesehatan
Lampiran : 1 Lembar
Kepada :
Yth Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ketapang
DI :
Tempat
Dengan Hormat
Bersama ini kami sampaikan surat permohonan rekomendasi kesehatan Saudara :
Nama : BAMBANG SUGIATNO
Umur : 58 TAHUN
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Karim Kecil, RT/RW 022/- Desa Muara Jekak Kec. Sandai
Untuk memenuhi persyaratan membuka usaha sesuai dengan surat permohonan :

Jenis Usaha : Warung Makan
Nama Tempat Usaha : Rumah Makan “IBU DANANG”
Jumlah Karyawan : 1 Orang
Alamat tempat usaha : Dusun Karim Kecil, RT/RW 022/ - Desa Muara Jekak Kec. Sandai
Berikut ini kami lampirkan hasil pemeriksaan sanitasi tempat usaha dengan nilai 735 dan surat
permohonan dari yang bersangkutan.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
A/n.KEPALA PUSKESMAS SANDAI

PLT KASUBBAG TU
NOVILIANA, SKM
Penata Muda Tk I / III.B
Nip.1985040820112 004
Sandai, 13 Juli 2013
Kepada :
Yth Kepala Puskesmas Sandai
DI :
Tempat
Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SITI YULIANTI
TTL : Demak, 23-2 1981
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Indralaya, RT/RW 011/006 Kec. Sandai
Dengan ini mengajukan permohonan Untuk mendapatkan Surat Pengantar untuk mendapatkan Surat
Rekomendasi Kesehatan, sebagai salah satu syarat untuk membuka / memperpanjang ijin usaha saya :
Jenis Usaha : Warung Makan
Nama Tempat Usaha : Laris
Alamat tempat usaha : Dusun Indralaya Kec. Sandai
Bersama ini saya lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :

1. Fotokopi Kartu Tanda Pendduduk
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
HORMAT SAYA
DINAS KESEHATAN
NO : 445/ / TU Sandai, 15 Juli 2013

Perihal : Pemateri
Lampiran : 1 Lembar
Kepada
Yth Kepala SMAN 1 SANDAI
Di –
Tempat
Menanggapi surat permohonan dari SMAN I Sandai nomor : 422.4/ 187/ SMAN 01.09 /2013 tanggal
kegiatan Masa Orientasi Siswa (MOS) tahun 2013/2014 di SMAN 01 Sandai.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas kehadiran dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
An.KEPALA PUSKESMAS SANDAI

Kasubbag Tu
LEO SUITO, S.Ap

Nip.19700902 199503 1 001
DINAS KESEHATAN
NO : 445/ / TU Sandai, 15 Juli 2013

Perihal : Pemateri
Lampiran : 1 Lembar
Kepada
Yth Kepala SMKN1 SANDAI
Di –
Tempat
Menanggapi surat permohonan dari SMKN I Sandai nomor : 814/ 157/ SMK.N 01/.VII /2013 tanggal
kegiatan Masa Orientasi Siswa (MOS) tahun 2013/2014 di SMKN 01 Sandai.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas kehadiran dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
An.KEPALA PUSKESMAS SANDAI

Kasubbag Tu
LEO SUITO, S.Ap

Nip.19700902 199503 1 001
DINAS KESEHATAN
NO : 445/ / TU Sandai, 24 Agustus 2015

Perihal : Permohonan Memperpanjang
RekomendasiKesehatan
Lampiran : -
Kepada :
DI :
Tempat
Dengan Hormat
Nama : THERESIA
Pekerjaan : Rumah Tangga
Alamat : Dusun Indralaya, RT/RW 007/004Desa SandaiKec. Sandai
Jenis Usaha : Air Minum Isi Ulang (SANDAI QUA)
Untuk memenuhi persyaratan memperpanjang izin usaha sesuai dengan surat permohonan :
Jenis Usaha :Depot Air Minum
Nama Tempat Usaha :SANDAI QUA
Jumlah Karyawan :2 Orang
Alamat tempat usaha : Dusun Indralaya Kec. Sandai
Pjw.KEPALA PUSKESMAS SANDAI
LEO SUITO, S.Ap

Nip.19700902 199503 1 001
DINAS KESEHATAN

Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Kepada :
Up.Labkesda
DI :
Ketapang
Dengan Hormat
Nama : ANDREAS MAHMUD
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Dusun Indralaya Desa SandaiKec. Sandai
Jenis Usaha : Air Minum Isi Ulang (ARI QUA)
Nama Tempat Usaha : ARI QUA
Alamat tempat usaha : Dusun Indralaya Desa Sandai Kec. Sandai
LEO SUITO, S.AP

Nip.19700902 199503 1 001
Sandai, 24 Agustus 2015
Kepada :
Yth Kepala Puskesmas Sandai
DI:
Tempat
Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUPRAN
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Desa istana Kec. Sandai
Jenis Usaha : Air Minum Isi Ulang (PRO2 QUA)
Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak Untuk mendapatkan Surat Pengantar agar dapat
memiliki Surat memperpanjang Rekomendasi Kesehatan, sebagai salah satu syarat untuk membuka /
memperpanjang ijin usaha saya :
Nama Tempat Usaha :PRO2 QUA
Jumlah Karyawan :2 ORANG
Alamat tempat usaha : Desa Istana Kec. Sandai
Bersama ini saya lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :

1. Fotokopi Kartu Tanda Pendduduk
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
HORMAT SAYA
SUPRAN
DINAS KESEHATAN
NO : 445/708/ TU Sandai, 10 Juni 2014

Perihal : Penyuluhandansosialisasi
KebijakanLingkunganSehat
Lampiran : -
Kepada
Yth. TempatPengelolaanMakanan (TPM)
Di –
Tempat
Berdasarkansuratdinaskesehatannomor : 443.51/ 3133/ P3PL-C

tentangpenyuluhandansosialisasikebijakanlingkungansehat.
Dalamrangkameningkatkanpengetahuandankesadaranmasyarakatterhadappentingnyalingkungan
yangsehatdanpengaruhnyaterhadapkesehatan.
Maka kami bermaksudmengundangsdr/sdriuntukdapathadirpada :
Hari/Tanggal : Rabu 10 Juni 2015

Tempat : Aula Puskesmas Sandai
Demikian suratinikami sampaikan, atas kehadiran dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
HASAN BASRI, SKM

Nip.19680311 198903 1 011
DINAS KESEHATAN

Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Kepada :
Up.Labkesda
DI :
Ketapang
Dengan Hormat
Nama : SUPRAN
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Desa IstanaKec. Sandai
Jenis Usaha : Air Minum Isi Ulang (PRO2 QUA)
Nama Tempat Usaha : PRO2 QUA
Alamat tempat usaha : Desa Istana Kec. Sandai
LEO SUITO, S.AP

Nip.19700902 199503 1 001
DINAS KESEHATAN
NO : 445// TU Sandai, 18 September 2015

Perihal : Undangan
Kepada
Yth.Pemilik Hotel Starlet
Di –
TEMPAT
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatanPenyuluhan Tentang Penyakit HIV / AIDSguna untuk

menyampaikan informasi kepada karyawan yang beresiko, maka kami meminta bantuan kepada Bapak
untuk dapat mengumpulkan karyawan yang berkerja di Hotel Bapak.
Maka kami bermaksud melaksanakan kegiatantersebutpada :
Hari/tanggal : Sabtu, 19 September 2015

Tempat : Hotel Starlet
Demikian surat Pemberitahuanini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
HASAN BASRI, SKM

Nip.19680311 198903 1 011
DINAS KESEHATAN
NO : 445/ 1329/ TU Sandai, 12 Agustus 2017

Perihal : Pemberitahuan
Kepada
Yth.Kepala Desa Petai Patah
Di –
TEMPAT
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan Saniatasi Total Berbasis Masayarakat ( STBM ) Maka Kami
bermaksud akan melaksanakan kegiatan pemicuan di tiga dusun yang ada di Desa Petai Patah.
Sehubungan dengan ini kami memohon kepada Kepala Bapak Desa Petai Patah atau Staf Desa yang
telah mengikuti pelatihan STBM untuk membantu koordinasi kepada kepala DusunBatu Kambing, Dusun
Pentokal dan Dusun Nango untuk mengumpulkan warga pada :
Hari/tanggal : Rabu, 16 Agustus 2017

Tempat : Kantor Desa Petai Patah
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
HASAN BASRI, SKM

Nip.19680311 198903 1 011
DINAS KESEHATAN
NO : 445// TU Sandai, 8 Oktober 2016

Perihal : -
Kepada
Yth.Kepala SMP 02 Sandai
Di –
TEMPAT
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatanPenyuluhan Kesehatan dan kegiatan Pemeriksaan kesehatan

mata pada anak kelas1 di SMKNdan SMPN yang ada diwilayahkerjapuskesmasSandai, maka kami
bermaksud melaksanakan kegiatantersebutpada :
Hari/tanggal : Selasa, 11 Oktober 2016

Tempat :SMP 02 Sandai
LEO SUITO, S.AP

Nip.19700902 199503 1 001
DINAS KESEHATAN
NO : 445/ 1844 / TU Sandai, 2 November 2015

Perihal : -
Kepada
Yth.Kapolsek Sandai
Di –
TEMPAT
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatanPenyuluhan Terpadu (HIV/AIDS, NAPZA dan KLL ) Di SMAN
dan SMPN yang ada diwilayahkerjapuskesmasSandai maka kami memohon bantuan satu orang anggota
bapak untuk dapat memberikan materi tentang Kecelakaan Lalu lintas dalam kegiatan ini
(Jadwal Terlampir)
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
HASAN BASRI, SKM

Nip.19680311 198903 1 011
JADWAL KEGIATAN PENYULUHAN TERPADU
PUSKESMAS SANDAI TAHUN 2015
NO NAMA SEKOLAH HARI/TGL WAKTU MATERI

1 SMAN 01 SANDAI Kamis, 5 Nov 2015 08.30 – selesai HIV/AAIDS, NAPZA DAN KLL
2 SMKN 01 SANDAI Sabtu, 7 Nov 2015 08.30 – selesai HIV/AAIDS, NAPZA DAN KLL
3 SMPN 01 SANDAI Rabu, 11 Nov 2015 08.30 – selesai HIV/AAIDS, NAPZA DAN KLL
4 SMPN 05 SANDAI Kamis, 12 Nov 2015 08.30 – selesai HIV/AAIDS, NAPZA DAN KLL
5 SMP PGRI SANDAI Jumat, 13 nov 2015 08.30 – selesai HIV/AAIDS, NAPZA DAN KLL
6 MADRASAH Sabtu, 14 Nov 2015 08.30-selesai HIV/AAIDS, NAPZA DAN KLL

TSANAWIYAH
DINAS KESEHATAN
NO : 445// TU Sandai, 26 Oktober 2015

Perihal : Undangan
Kepada
Yth.Kepala Desa Sandai Kiri
Di –
TEMPAT
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatanForum Desa Siaga yang adadiwilayahkerjapuskesmasSandai

maka kami mengundang 10 orang peserta yang terdiri dari perangkat desa dan tokoh masyarakat. kami
bermaksud melaksanakan kegiatantersebutpada :
Hari/tanggal : Jumat 30 Oktober 2015

Tempat : Kantor Desa
LEO SUITO, S.AP

Nip.19700902 199503 1 001
DINAS KESEHATAN
NO : 445/ / TU Sandai, 14 JULI 2016

Perihal : Perintah Pengambilan jasa pelayanan,
Kespeg,honor barang,gaji 13 dan 14
.An. Jeli Annisa
Lampiran : -
Kepada :
Yth Bendahara Pembantu Pengeluaran
Dan bendahara BPJS
DI :
Sandai
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HASAN BASRI, SKM
Nip :19680311 198903 1 011
Pangkat/Gol : Penata / III C
Jabatan : Kepala Puskesmas Sandai
Dengan ini memberikan perintah kepada Bendahara Pengeluaran dan Bendahara BPJS untuk melakukan
pengambilan semua jasa pelayanan, Kespeg , honor barang termasuk gaji 13 dan gaji 14. AN. Jeli ANNISA
untuk mengganti/mengembalikan dana BOK Tahun 2015 yang terpakai sebanyak 84....... sampai saudara
jeli mampu melunasi hutang pada puskesmas sandai.
Demikian surat perintah ini di buat untuk dilaksanakan sebagai mana mestinya
HASAN BASRI, SKM

Nip.19680311 198903 1 011

Surat Kesekolahan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Kesekolahan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

Sandai, April 2012

Hari/Tanggal : Sabtu 26 Nov 2

KEPALA PUSKESMAS SANDAI

HASAN BASRI, SKM

Tb: Untuksiswakelas III

NO : 445//TU Sandai,7 September 2015

Sehubungan akan dilaksanakannyakegiatanForum Desa Siaga yang

Hari/tanggal : Senin, 9 September 2015

KEPALA PUSKESMAS SANDAI

HASAN BASRI, SKM

NO : 445/ / Tu Sandai,26 Nov 2012

Hari/Tanggal : Jumat 30 November 2012

KEPALA PUSKESMAS SANDAI

HASAN BASRI , SKM

NO : 445/ / Tu Sandai, Oktober 2012

Hari/Tanggal : Sabtu, 2012

KEPALA PUSKESMAS SANDAI

HASAN BASRI, SKM

NO : 445/ / TU Sandai, 15Juli 2013

KEPALA PUSKESMAS SANDAI

HASAN BASRI, SKM

NO : 445/ / TU Sandai, 10 Oktober 2017

1 01/AB/B/2017 AIR BERSIH Ds. Petai Coliform dan

DITERIMA LABORATORIUM A.n KEPALA PUSKESMAS SANDAI

NOVI LIANA, SKM

NO : 445/ / TU Sandai, 5Juni 2017

Untuk memenuhi persyaratan membuka usaha sesuai dengan surat permohonan :

A/n.KEPALA PUSKESMAS SANDAI

Bersama ini saya lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :

NO : 445/ / TU Sandai, 15 Juli 2013

An.KEPALA PUSKESMAS SANDAI

LEO SUITO, S.Ap

NO : 445/ / TU Sandai, 15 Juli 2013

An.KEPALA PUSKESMAS SANDAI

LEO SUITO, S.Ap

NO : 445/ / TU Sandai, 24 Agustus 2015

Pjw.KEPALA PUSKESMAS SANDAI

LEO SUITO, S.Ap

NO : 445/ / TU Sandai, 24 Agustus 2015

Pjw.KEPALA PUSKESMAS SANDAI

LEO SUITO, S.AP

Bersama ini saya lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :

NO : 445/708/ TU Sandai, 10 Juni 2014

Berdasarkansuratdinaskesehatannomor : 443.51/ 3133/ P3PL-C

Hari/Tanggal : Rabu 10 Juni 2015

KEPALA PUSKESMAS SANDAI

HASAN BASRI, SKM

NO : 445/ / TU Sandai, 24 Agustus 2015

Pjw.KEPALA PUSKESMAS SANDAI

LEO SUITO, S.AP

NO : 445// TU Sandai, 18 September 2015

Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatanPenyuluhan Tentang Penyakit HIV / AIDSguna untuk

Hari/tanggal : Sabtu, 19 September 2015

KEPALA PUSKESMAS SANDAI

HASAN BASRI, SKM

NO : 445/ 1329/ TU Sandai, 12 Agustus 2017

Hari/tanggal : Rabu, 16 Agustus 2017

KEPALA PUSKESMAS SANDAI

HASAN BASRI, SKM

NO : 445// TU Sandai, 8 Oktober 2016

Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatanPenyuluhan Kesehatan dan kegiatan Pemeriksaan kesehatan

Hari/tanggal : Selasa, 11 Oktober 2016