PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK

Jalan: Raya Masbagik-Labuhan Lombok

KUITANSI
Tahun Anggaran 2022 Kode Rekening: 5.1.2.04.01.0001
Nomor Bukti :

Sudah Terima Dari : Kepala UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK

Satu Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah

Perjalanan dinas petugas dalam rangka pelaksanaan posyandu remaja di posyandu

Untuk Pembayaran :
keluarga terpadu dalam wilayah UPT BLUD Puskesmas Masbagik tanggal
3,4,5,8,10,11,12,15,17,18,19,20 dan 22 Januari 2022 a/n Hamidah Romdlani, Amd.Keb
dkk.

Terbilang Rp 1.900.000,-
Masbagik,
MENGETAHUI : LUNAS DIBAYAR : Yang Menerima Uang,
Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik Bendahara Pengeluaran
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Nama : Julia Nurbaiti, Amd.Keb

H. MUSTAFA,S.Kep RINI HANDAYANI,A.Md.Keb Pekerjaan : Bidan
NIP. 19651231 198703 1 194 NIP. 19860820 200901 2 002 Alamat : Masbagik

Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik

1. b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam
2. keadaan baik, dan telah masih dalam buku inventaris
No. …………………………….
.Keb
 DAFTAR PENERIMAAN PERJALANAN DINAS PETUGAS BULAN JANUARI 2023
DALAM RANGKA : Pelaksanaan skrining kesehatan di posyandu remaja terpadu
DI UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
KABUPATEN LOMBOK TIMUR

JMLH UANG
BIAYA/
NO NAMA JABATAN JML KALI YG. TANDA TANGAN
HR (Rp)
DITERIMA
1 2 3 4 5 6

1 Reni H, Amd.Keb Bidan 13 50,000 Rp 650,000 1.

2 Hastuti P,Amd.Keb Bidan 13 50,000 Rp 650,000 2.
3 Julia N,Amd.Keb Bidan 12 50,000 Rp 600,000 3.
4.
5.

JUMLAH Rp 1,900,000
Terbilang : SATU JUTA SEMBILAN RATUS RIBU RUPIAH

Masbagik,

LUNAS DIBAYAR
Setuju Dibayar Bendahara Pengeluaran
Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA, S.Kep RINI HANDAYANI,A.Md.Keb

NIP. 19651231 198703 1 194 NIP.19860820 200901 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jl. TGH Mahsun Masbagik Selatan, Kec. Masbagik Lotim-Tlpn (0376)2991458

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor /440/PKM.MSB.E/I/ 2023

Tanggal 3 Januari 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. MUSTAFA,S.Kep
NIP : 19651231 198703 1 194
Jabatan : Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik

Memberikan tugas kepada :

No Nama NIP Pangkat/Gol Unit Kerja

UPT BLUD Puskesmas

1 Reni Handayani, Amd.Keb 19870718 201704 2 004 Bidan Pengatur/II d
Masbagik

Tempat Tujuan Nyakap selatan Tanak Malit Tengah

Kebun lauk barat 2 Gubuk Motong Timur
Kebun lauk barat 3 Tanak Malit Selatan
Nyakap Utara 1 Kebun Lauk Timur
Nyakap Utara 2
Tanak Malit Utara 1
Kampung Baru,MS
Gubuk Motong Barat
Tanak Malit Utara 2
Maksud Perjalanan Dalam rangka Pelaksanaan skrining kesehatan di posyandu remaja terpadu

Lama Perjalanan 13 (Tiga belas) Hari

Tanggal Perjalanan 3,4,7,9,10,11,14,16,17,18,19,21 dan 24 Januari 2023
Biaya Perjalanan dibebankan pada Dana Bantuan Oprasional Kesehatan TA.2023

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik

Kabupaten Lombok Timur
TA.2023

H. MUSTAFA,S.Kep
NIP.19651231 198703 1 194
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Jalan Raya Masbagik- Kec. Masbagik-Kab. Lombok Timur-Tlpn (0376)631183

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /440/PKM.MSB.E/I/ 2023

Tanggal : 3 Januari 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

No Nama NIP Pangkat/Gol Unit Kerja

Bidan
1 Reni Handayani, Amd.Keb Puskesmas Masabgik
Pengatur/II d

Err:520 Err:520 Err:520

Tempat Tujuan : #REF!

Maksud Perjalanan : Tanak Malit Utara 2

Dalam rangka Pelaksanaan skrining kesehatan di posyandu remaja terpa

Lama Perjalanan : #REF!

Tanggal Perjalanan : #REF!
Biaya Perjalanan dibebankan pad: Dana Bantuan Oprasional Kesehatan TA.2011

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Masbagik

Kabupaten Lombok Timur
TA.2011

dr. H. THOHA SANTOSO

NIP. 19650330 200604 1 001
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : /440/ PKM.MSB.E/I/ 2023

Tanggal : 3,4,7,9,10,11,14,16,17,18,19,21 dan 24 Januari 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KET

Perjalanan dinas petugas dalam rangka pelaksanaan skrining

kesehatan di posyandu remaja terpadu a/n Reni
1 700,000
Handayani,Amd.Keb,tanggal 3,4,7,9,10,11,14,16,17,18,19,21
dan 24 Januari 2023
Perjalanan dinas petugas dalam rangka pelaksanaan skrining
kesehatan di posyandu remaja terpadu a/n Hastuti
2 700,000
Pujawati,Amd.Keb,tanggal 3,4,7,9,10,11,14,16,17,18,19,21 dan
24 Januari 2023
Perjalanan dinas petugas dalam rangka pelaksanaan skrining
kesehatan di posyandu remaja terpadu a/n Julia
3 500,000
Nurbaiti,Amd.Keb,tanggal 3,4,7,9,10,11,14,16,17,18,19 dan 21
Januari 2023

JUMLAH 1,900,000
TERBILANG : SATU JUTA SEMBILAN RATUS RIBU RUPIAH

Telah dibayar sejumlah Masbagik,

Rp 1,900,000 Telah menerima jumlah uang Sebesar
Bendahara Pengeluaran Rp 1,900,000
Yang Menerima,

RINI HANDAYANI,A.Md.Keb RENI HANDAYANI, Amd.Keb

NIP. 19860820 200901 2 002 NIP. 19870718 201704 2 004

Mengetahui
Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA,S.Kep
NIP. 19651231 198703 1 194
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jl. TGH Mahsun Masbagik Selatan, Kec. Masbagik Lotim-Tlpn (0376)2991458

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /440/ PKM.MSB.E/ / 2023

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik

Nama pegawai yang diperintahkan
2 mengadakan perjalanan
NIP.
3 Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan :
b. Pangkat/Golongan :

4 Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : UPT BLUD Puskesmas Masbagik
Tujuan :

Transportasi menggunakan : Kendaraan Pribadi

5 Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas ( ) hari

B. Tgl.Berangkat :
C. Tgl. harus kembali :

6 Maksud mengadakan perjalanan

7 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :UPT BLUD Puskesmas Masbagik
b. Obyek Perjalanan Dinas : Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 5.1.2.04.01.0001

Masbagik, Januari 2017

Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik

RINA EKAWATI,S.ST.MM
NIP 19791226 200212 2 002
KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan Berangkat Tiba kembali
pegawai yang diberi
perintah jalan : Masbagik
Tanggal, Dengan Tanda tangan Tanggal, Tanda tangan
kendaraan
Roda 2 PLT Kepala UPT BLUD Puskesmas PLT Kepala UPT BLUD Puskesmas

RINA EKAWATI,S.ST.MM RINA EKAWATI,S.ST.MM

NIP 19791226 200212 2 002 NIP 19791226 200212 2 002

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi
Tempat yang dikunjungi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

3. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Masbagik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

( Tempat kedudukan ) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada tanggal :

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

RINA EKAWATI,S.ST.MM RINA EKAWATI,S.ST.MM

NIP 19791226 200212 2 002 NIP 19791226 200212 2 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Masbagik,
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997 3 2006.

___________________________
NIP.
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu'alaikum Wr. Wb.

I. Dasar Perjalanan Dinas (SPPD)

1 . Tanggal :
2 . Nomor : / 440/ PKM.MSB.E/I/ 2023
3 . Waktu : 3,4,7,9,10,11,14,16,17,18,19,21 dan 24 Januari 2023
4 . Tempat Tujuan : terlampir
II. Identitas Pejabat yang melakukan Perjalanan Dinas :
1 a. Nama : Reni Handayani,Amd.Keb
b. NIP : 19870718 201704 2 004
c. Gol./Pangkat : II d
d. Jabatan : Bidan Pengatur
e. Eselon :

2 a. Nama : Hastuti Pujawati, Amd.Keb

b. NIP :
c. Gol./Pangkat :
d. Jabatan : Bidan
e. Eselon :

3 a. Nama : Julia Nurbaiti,Amd.Keb

b. NIP :
c. Gol./Pangkat :
d. Jabatan : Bidan
e. Eselon :

III. Maksud dan Tujuan : Perjalanan Dinas dalam rangka pelaksanaan skrining kesehatan di posyandu remaja terpadu
bulan
bulanJanuari
Januari
IV. Hasil Perjalanan Dinas :
1 Adanya laporan pelaksanaan skrining kesehatan posyandu remaja terpadu bulan Januari 2023
( Hasil Terlampir)
2 Disetujui rencana pelaksanaan skrining kesehatan posyandu remaja terpadu bulan Januari
2023
oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur

Billahittaufiq Wal Hidayah

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Masbagik, Januari 2023

Yang Melakukan Perjalanan,
1 . Reni Handayani, Amd.Keb ( )
NIP.19870718 201704 2 004

2 . Hastuti Pujawati, Amd.Keb ( )

3 Julia Nurbaiti,Amd.Keb ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jl. TGH Mahsun Masbagik Selatan, Kec. Masbagik Lotim-Tlpn (0376)2991458

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /440/PKM.MSB.E/I/ 2023

Tanggal : 3 Januari 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. MUSTAFA,S.Kep
NIP : 19651231 198703 1 194
Jabatan : Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik

Memberikan tugas kepada :

No Nama NIP Pangkat/Gol Unit Kerja

UPT BLUD Puskesmas

1 Hastuti Pujawati,Amd.Keb
Masbagik

Tempat Tujuan : Kebun Lauk Barat 1 Lendang Re

Karang Siswa Bilasundung Bangket
Padang Kampung Biru
Embung Tampat Bilasundung
Bagek Gaet 1
Paok Motong Selatan
Bilasundung Lekok
Tunjang Selatan
Rumeneng
Maksud Perjalanan : Dalam rangka Pelaksanaan skrining kesehatan di posyandu remaja terpadu

Lama Perjalanan : 13 (Tiga belas) Hari

Tanggal Perjalanan : 3,4,7,9,10,11,14,16,17,18,19,21 dan 24 Januari 2023
Biaya Perjalanan dibebankan pada Dana Bantuan Oprasional Kesehatan TA.2023

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik

Kabupaten Lombok Timur
TA.2023

H. MUSTAFA,S.Kep
NIP.19651231 198703 1 194
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jl. TGH Mahsun Masbagik Selatan, Kec. Masbagik Lotim-Tlpn (0376)2991458

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /440/PKM.MSB.E/I/ 2023

Tanggal : 3 Januari 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. MUSTAFA,S.Kep
NIP : 19651231 198703 1 194
Jabatan : Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik

Memberikan tugas kepada :

No Nama NIP Pangkat/Gol Unit Kerja

UPT BLUD Puskesmas

1 Julia Nurbaiti,Amd.Keb
Masbagik

Tempat Tujuan : Paok Motong Utara Bagek Gaet 2

Dasan Malang Tiumr Damarata
Tunjang Utara Dasan Malang Barat 2
Nenggung Timur
Dasan Malang Barat
Lendang Keseo
Kampung Baru,PM
Nenggung Barat
Tunjang Bawah
Maksud Perjalanan : Dalam rangka Pelaksanaan skrining kesehatan di posyandu remaja terpadu

Lama Perjalanan : 12 (Tiga belas) Hari

Tanggal Perjalanan : 3,4,7,9,10,11,14,16,17,18,19 dan 21 Januari 2023
Biaya Perjalanan dibebankan pada Dana Bantuan Oprasional Kesehatan TA.2023

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik

Kabupaten Lombok Timur
TA.2023

H. MUSTAFA,S.Kep
NIP.19651231 198703 1 194