Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK


Alamat: Jl.. Raya Masbagik, Kec.Masbagik – Lombok TimurKodePos 83661

SURAT PERMOHONAN BON VAKSIN


Nomor:

Mohon untuk diperkenankan bon vaksin untuk keperluan pelayanan pada UPT BLUD Puskesmas
Masbagik.
Adapun daftar kebutuhan vaksin sebagai berikut:

No Nama Vaksin dan BMHP Pemakaian 1 Sisa stok Jumlah Bon


bulan
1
2
3
4

Demikian Surat permohonan Vaksin ini dibuat untuk digunaan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik Koordinator Farmasi

NURHAYATI,ST ISMAYADI, S, Farm Apt


NIP.19751212 199603 2 002 NIP.19841112 200604 1 01

Anda mungkin juga menyukai