PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPAI
Kantor : Jln. Kesehatan No.1 Lawolatu Kec. Lapai

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Usulan Nama-nama Satuan Penaggulangan Krisis Kesehatan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kolaka Utara

Menindak lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan No : 440/474/X/2017 Tentang “ Usulan Tim
Penaggulangan Krisis kesehatan Puskesmas” maka dengan ini mengusulkan nama-nama anggota
sebagai berikut:

No NAMA JABATAN NIP

1 MOHAMMAD RASYID,SKM Kepala Puskesmas 19760626.199603.1.006
2 Dr.Hj.HARTATI Dokter 19750608.200502.1.006
3 SUSI RAHAYU,S.Kep,Ns Programer 19860705.201001.2.042
4 ARIANI,S.Kep,Ns Perawat 19850413.200502.2.002
5 SULFIANA,Amd.Keb Bidan 19860401.201704.2.013
6 BESSE INTANG,SKM Survailance 19840806.201101.2.014
7 ROSMAWATI,SKM Sanitarian 19810213.201001.2.015

Demikian Usulan ini kami sampaikan,atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Lawolatu, 12 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Lapai

Mohammad Rasyid,SKM
Nip. 19760626 199603 1.006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPAI
Kantor : Jln. Kesehatan No.1 Lawolatu Kec. Lapai

Nomor : 445. /PKM-LPI/XII/2018

Lampiran : 12 hal
Perihal : Pengaduan Air PDAM

Kepada Yth,
Kepala PDAM
Kab. Kolaka Utara

Dengan Hormat

Kami Selaku Pihak Puskesmas Lapai Kecamatan Ngapa merasa berat dan terbebani dengan
pembayaran Air PDAM per bulan selama 2 tahun , dimulai bulan Januari – Desember 2017 dan 2018.
Mengingat pemakaian air di Puskesmas tidak sesuai dengan besarnya pembayaran tiap bulannya.
Berikut bukti foto copy pembayaran dari Januari-Desember 2017 dan 2018.
Demikian Pengaduan kami untuk di tindak lanjuti, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Lapai, 20 Desember 2018

Kepala Puskesmas Lapai

Mohammad Rasyid,SKM
Nip. 19760626 199603 1.006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPAI
Kantor : Jln. Kesehatan No.1 Lawolatu Kec. Lapai

Nomor : 08. /PKM-LPI/I/2018 Kepada Yth:

Sifat : Penting Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Kabupaten Kolaka Utara
Perihal : Permohonan Pendampingan di-
Akreditasi Puskesmas Lapai LASUSUA

Dengan Hormat.

Dalam rangka Akreditasi Puskesmas Lapai tahun 2018, maka saya bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurasia,SKM
NIP : 19810107 200701 2 011
Pangkat/Gol : Pembina/IV.a
Jabatan : KTU Puskesmas Lapai

Memohon kepada Bapak untuk memberikan pendamping kepada kami selama proses Akreditasi ini,
agar proses Akreditasi dapat berjalan dengan baik dan tercapainya tujuan kami yaitu Puskesmas Lapai
Terakreditasi.

Demikian surat permohonan ini kami ajukan dengan harapan Bapak mengabulkannya.

Lawolatu, 18 Januari 2018

Mengetahui
a/n. Kepala Puskesmas Lapai
Ka.Tata Usaha

Nurasia,SKM
Nip. 19810107 200701 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPAI
Kantor : Jln. Kesehatan No.1 Lawolatu Kec. Lapai

Nomor : 445. /PKM-LPI/X/2019 Kepada Yth:

Sifat : Penting Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Kabupaten Kolaka Utara
Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin di-
Operasional Puskesmas Lapai LASUSUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lisna,SKM
NIP : 19831111 200903 2 010
Pangkat/Gol : Pembina/IV.a
Jabatan : Kepala Puskesmas Lapai
Sehubungan dengan berakhirnya Perpanjangan Izin Operasional Puskesmas Lapai dengan Nomor:
0662/278/2016 dan Izin Penyelenggaraannya berakhir pada tanggal 01 Januari 2020.
Dengan ini kami mengajukan permohonan Perpanjangan Izin Operasional kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kolaka Utara di Lasusua.
Berikut kami lampirkan beberapa persyaratan perpanjangan izin operasional antara lain:
1. Permohonan Perpanjangan Izin Operasional
2. Foto Copy SK Izin Operasional Yang Lama
3. IMB Puskesmas Lapai
4. Berita Acara Uji Fungsi dan Pelatihan /Training IPAL Puskesmas Lapai
5. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan
Demikian Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional Puskesmas Lapai kami buat, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Lapai, 31 Oktober 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lapai

Lisna,SKM
Nip. 19831111 200903 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPAI
Kantor : Jln. Kesehatan No.1 Lawolatu Kec. Lapai

Nomor : 445. /PKM-LPI/III/2019 Kepada Yth:

Sifat : Penting Bapak Kepala Desa/Kel
Lampiran : Kec. Ngapa Kab.Kolaka Utara
Perihal : Penyediaan Data Pasien Operasi Katarak di-

Tempat

Dengan Hormat.

Menindak lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka Utara Nomor:
005/110/III/2019, perihal Permohonan Penyediaan Pasien Operasi Katarak, Kegiatan dimaksud
dirangkaikan dengan pelaksanaan “Halo Sutra” 2019 sebagai wujud Visi dan Misi dari program
Garbarata “ Sultra Sehat” Gubernur Sulawesi Tenggara.
Sehubungan dengan hal tersebut diminta kepada Kepala Desa untuk menyampaikan data nama-
nama Pasien Penyakit Katarak di Puskesmas Lapai, Data tersebut disetor paling lambat hari Kamis
tanggal 21 Maret 2019 ke Puskesmas Lapai (a/n Kamelia, S.Kep,Ns. No Hp..085242189087).
Adapun persyaratan yang harus dilengkapi anatara lain:
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy Kartu Keluarga
3. Foto Copy BPJS ( Bila Ada)
4. Lampirkan No HP Pasien/ Keluarga yang bisa di hubungi.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapakan terima kasih.

Lapai, 18 Maret 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lapai

Lisna,SKM
Nip. 19831111 200903 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPAI
Kantor : Jln. Kesehatan No.1 Lawolatu Kec. Lapai

Nomor : 445. /PKM-LPI/II/2019 Kepada Yth:

Sifat : Penting Bapak Kepala Dinas Perumahan dan
Lampiran : Kawasan Pemukiman Kab.Kolaka Utara
Perihal : Permohonan Pengadaan Lampu Tenaga di-
Surya (PLTS) LASUSUA

Dengan Hormat.

Untuk Kelancaran Pelayanan Kesehatan dan Kenyamanan Pasien di Puskesmas Lapai, kami memohon
bantuan “ Pengadaan Lampu Tenaga Surya” , dikarenakan pasokan listrik di daerah kami khususnya
sekitar Puskesmas Lapai kurang stabil ( sering terjadi pemadaman lampu pada saat malam hari) .
Maka dari itu kami memohon kepada Bapak / Ibu untuk mengabulkan permohonan kami “ Pengadaan
Lampu Tenaga Surya di Puskesmas Lapai”.

Demikian surat permohonan ini , atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Lapai, 20 Pebruari 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lapai

Lisna,SKM
Nip. 19831111 200903 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPAI
Kantor : Jln. Kesehatan No.1 Lawolatu Kec. Lapai

Nomor : 445. /PKM-LPI/II/2019 Kepada Yth:

Sifat : Penting Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : ( Kabid Yankes)
Perihal : Permohonan Permintaan Pemateri di-
LASUSUA

Dengan Hormat.

Puji dan Syukur kita panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang senantiasa melimpahkan rahmat
dan hidayahnya, sehingga kita masih diberi kekuatan dan kesehatan. Amin
Sehubungan dengan diadakannya Pelatihan Kader se-Kec. Ngapa, Maka kami mengharapkan
kesedian Bapak/Ibu untuk menjadi Pemateri bidang Promkes, KIA, Gizi pada Kegiatan tersebut, yang
Insya Allah dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal : Selasa – Rabu / 26-27 November 2019
Waktu : 08.00 s/d Selesai
Tempat : Aula Pertemuan Kel.Lapai

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Lapai, 20 November 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lapai

Lisna,SKM
Nip. 19831111 200903 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPAI
Kantor : Jln. Kesehatan No.1 Desa Lawolatu Kec. Ngapa 93985

Nomor : 445. /PKM-LPI/VIII/2018 Kepada Yth:

Sifat : Penting Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Kabupaten Kolaka Utara
Perihal : Permohonan Survey di-
Akreditasi Puskesmas LASUSUA

Dengan Hormat,

Berdasarkan hasil penelitian Pra Survey Akreditasi Puskesmas oleh Tim Pendamping Dinas
Kesehatan Kabupaten Kolaka Utara yang telah dilaksanakan, maka dengan ini kami Puskesmas Lapai
mengajukan permohonan untuk dilakukan Survey Akreditasi oleh Komisi Akreditasi FKTP.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima
kasih.

Lapai, 28 Agustus 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lapai

Mohammad Rasyid,SKM
Nip. 19760626 199603 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPAI
Kantor : Jln. Kesehatan No.1 Desa Lawolatu Kec. Ngapa 93985

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mohammad Rasyid,SKM
Nip : 19760626 199603 1 006
Alamat : Kel. Olo-Oloho Kec.Pakue

Dengan ini kami menyatakan siap untuk dilakukan Survey Akreditasi Puskesmas Lapai Kecamatan
Ngapa Kabupaten Kolaka Utara dan menyatakan bersedia:
1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama Survey Akreditasi Puskesmas
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan Survey Akreditasi Puskesmas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan Survey Akreditasi Puskesmas.

Kepala Puskesmas Lapai

Mohammad Rasyid,SKM
Nip.19760626 199603 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPAI
Kantor : Jln. Kesehatan No.1 Lawolatu Kec. Lapai

Nomor : 445. /PKM-LPI/II/2018 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Kabupaten Kolaka Utara
Perihal : Permohonan Persetujuan Kaji Banding di-
Puskesmas Lapai ke Puskesmas Tanrutedong.
LASUSUA

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya upaya peningkatan mutu pelayanan Puskesmas Lapai, maka kami
berencana untuk melakukan Kaji Banding Admin,Program dan Pelayanan ke Puskesmas Tanrutedong
pada hari/tanggal:

Hari/ Tanggal : Rabu- Kamis/27-29 Februari 2018

Waktu : 09.00 - Selesai.
Tempat : Puskesmas Tanrutedong Kab. Sidrap
Tujuan : Kaji Banding Admin, Program dan Pelayanan

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami memohon persetujuan dari Bapak Dinas
Kesehatan Kab. Kolaka Utara untuk memberikan persetujuan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapakan terimakasih.

Lawolatu, 23 Februari 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lapai

Mohammad Rasyid,SKM

Nip. 19760626 199603 1 006

 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPAI
Kantor : Jln. Kesehatan No.1 Desa Lawolatu Kec. Ngapa Kab.Kolaka Utara

Nomor : 445. /PKM-LPI/VIII/2018 Kepada Yth.

Sifat : Penting Direktur BLUD Rumah Sakit Djafar Harun
Lampiran : 1 hal Kabupaten Kolaka Utara
Perihal : Permohonan Magang di-

LASUSUA

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya upaya peningkatan mutu pelayanan dan kompetensi tenaga pada
Puskesmas Lapai, dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Direktur BLUD Rumah
Sakit Djafar Harun untuk bersedia menerima staf kami untuk mengikuti magang dibagian Rekam
Medik di Rumah Sakit yang bapak pimpin. Nama staf terlampir .
Adapun rencana magang yang kami usulkan selama 1 (satu) Minggu mulai Selasa 14 Agustus -
21 Agustus 2018. .
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapakan terimakasih.

Lapai, 13 Agustus 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lapai

Mohammad Rasyid,SKM
Nip. 19760626 199603 1 006
Lampiran:

NAMA- NAMA YANG MENGIKUTI MAGANG DIBAGIAN REKAM MEDIK

BLUD RUMAH SAKIT DJAFAR HARUN

NO NAMA NIP KET

1 Hj.Darmawati,SKM 19650707 198703 2 023
2 Yeti Astuti,SKM 19760916 200502 2 002
3 Sujardin,S.Kep 19850222 201101 1 015
4 Asmin,Amd.Keb -
5 Besse Yusrianti,Amd.Keb -
6 NurLina,S.ST -
7 Kasmiati,Amd.Keb -

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lapai

Mohammad Rasyid,SKM
Nip. 19760626 199603 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPAI
Kantor : Jln. Kesehatan No.1 Desa Lawolatu Kec. Ngapa Kab.Kolaka Utara

Nomor : 445. /PKM-LPI/VIII/2018 Kepada Yth.

Sifat : Penting Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 hal Kabupaten Kolaka Utara
Perihal : Usulan Pegawai untuk
Mengikuti Pelatihan di-

LASUSUA

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya upaya peningkatan mutu pelayanan dan kompetensi tenaga pada
Puskesmas Lapai, dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan
kiranya bila ada Pelatihan dapat diikut sertakan staf kami. Nama staf terlampir.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapakan terimakasih.

Lapai, 06 Agustus 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lapai

Mohammad Rasyid,SKM
Nip. 19760626 199603 1 006
Lampiran:

NAMA- NAMA PEGAWAI YANG TIDAK PERNAH MENGIKUTI PELATIHAN

NO NAMA NIP JABATAN

1 Karlina 19830515 201101 2 014 Pengelolah Data/

Alimuddin,SKM,M.Kes Simpus
2 Yeti Astuti,SKM 19760916 200502 2 002 Koord. Rekam
Medik
3 Sujardin,S.Kep 19850222 201101 1 015 Prog. Flu Burung/
Kematian
4 Ida Royani,Amd.Keb - Prog. Thypoid

5 Hariani, AMK 19860505 201001 2 033 Prog. SP2TP/ Jiwa

6 Gusnawan, S.Kep,Ns - Prog. Ispa/

Campak
7 Nini Anggeraini,Amd.Kep - Prog. Kesjaor/
Kesker
8 Henriani,SKM 19760509 200502 2 006 Bag. Kepegawaian

9 Nasriyani,S.Kep,Ns 19820429 200502 2 006 Prog. Hepatitis

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lapai

Mohammad Rasyid,SKM
Nip. 19760626 199603 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPAI
Kantor : Jln. Kesehatan No.1 Desa Lawolatu Kec. Ngapa Kab.Kolaka Utara

Nomor : 445. / PKM-LPI/I/ 2018 Kepada Yth,

Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pengadaan Pagar Kab. Kolaka Utara
di
Tempat

Dengan Hormat.

Dalam rangka kelengkapan fasilitas pelayanan dan keamanan puskesmas dengan ini kami mengajukan
usulan pengadaan pagar keliling puskesmas.
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan bantuan bapak diucapkan terima kasih.

Lapai,06 Agustus 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lapai

Mohammad Rasyid,SKM

Nip. 19760626 199603 1.006

 A. DAFTAR ALAT YANG DIBUTUHKAN

NO JENIS ALAT JUMLAH

I PUSKESMAS

1 Set Ruangan KIA 2 Set

2 Set Kesehatan Gimul 1 Set
3 Set Laboratorium 2 Set
4 Set Pemeriksaan Umum 2 Set
5 Set Ruangan tindakan/UGD 2 Set
6 Set Rawat Inap 2 Set
7 Imunisasi KIT 1 Set
8 UKS KIT 1 Set
9 UKGS KIT 1 Set
10 Posyandu KIT 14 Set
11 KesLing KIT 2 Set
12 PHN KIT 2 Set
13 Posbindu Set 12 Set
I4 Promkes Set 2 Set
15 Gizi Set 1 Set
16 Lansia Set 2 Set
II POSKESDES

1 Imunisasi KIT 9 set

2 Bidan KIT 6 set

III PUSTU

1 Pustu Set 6 set

2 Bidan KIT 6 set
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPAI
Kantor : Jln. Kesehatan No.1 Desa Lawolatu Kec. Ngapa kab.Kolaka Utara 93958

Nomor : 445. /PKM-LPI/VI/2019 Kepada Yth,

Lampiran : 1 Lembar. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Tambahan Tenaga Kesehatan Cq. Kasubag Kpegawaian
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Berdasarkan Permenkes nomor 75 tahun 2014 tentang Kesehatan, bahwa di Puskesmas Lapai
Kekurangan Tenaga Kesehatan antara lain Tenaga Dokter Umum, Rekam Medis, Perawat dan Promkes,
dengan ini kami memohon untuk diberikan tambahan tenaga kesehatan dalam meningakatkan
Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Lapai.
Mohon kiranya Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka Utara untuk segera mengisi
kekosongan tenaga yang dimaksud.
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan bantuan bapak diucapkan terima kasih.

Lapai, 17 Juni 2019

Kepala Puskesmas Lapai

Lisna,SKM
Nip. 19831111 200903 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPAI
Kantor : Jln. Kesehatan No.1 Lawolatu Kec. Lapai

Yang Bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mohammad Rasyid,SKM

Nip : 19760626 199603 1 006

Jabatan : Kepala Puskesmas Lapai

Mengajukan/ mengusulkan Pengelolah Data SIK/SIMPUS Puskesmas Lapai atas nama:

Nama : Karlina Alimuddin,SKM

Nip : 19830515 201101 2 014

Jabatan : Pengelolah SPM Puskesmas Lapai

Demikian Surat ini kami buat, Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan banyak terima kasih.

Lawolatu,30 Mei 2016

Mengetahui

Kepala Puskesmas Lapai

Mohammad Rasyid,SKM
Nip: 19760626 199603 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPAI
Kantor : Jln. Kesehatan No.1 Lawolatu Kec. Lapai

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengajuan Nama Pengelolah Data Di
SIK/SIMPUS Lasusua

Menindak lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Tentang Pengajuan/ Usulan

Pengelolah data SIK/SIMPUS Nomor 440/193.b/V/2016 maka dengan ini kami
mengajukan Nama pengelolah data SIK/SIMPUS Puskesmas Lapai:

Nama : Karlina Alimuddin,SKM

Nip :19830515 201101 2 014

Pangat/Gol : Penata Muda Tk.I/III.b

Demikian Surat Permintaan ini kami buat, Atas perhatian dan kerja samanya
diucapkan banyak terima kasih.

Lawolatu, Mei 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lapai

Mohammad Rasyid,SKM
Nip: 19760626 199603 1 0

06
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPAI
Kantor : Jln. Kesehatan No.1 Lawolatu Kec. Lapai

Lawolatu, Oktober 2017

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : Kepala Badan Keuangan Daerah
Perihal : Usulan Bendahara Pengeluaran dan Kabupaten Kolaka Utara
Bendahara Penerimaan TA.2018
Di
Tempat

Berdasarkan Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 13 tahun 2006,sebagaimana telah

diperbaharui terahir kali dengan Peraturan Dalam Negeri Nomor 21 tahun 2011 Tentang Perubahan
kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah, dikatakan bahwa Kepala Daerah atas usul Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
(PPKD) kemudian menetapkan Bendahara Pengeluaran dan Bendahara Penerimaan.
Adapun Usulan Bendahara Pengeluaran dan Bendahara Penerimaan Puskesmas Lapai,
Sebagaimana yang Terlampir.

Demikian kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Lawolatu, 27 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Lapai

Mohammad Rasyid,SKM
Nip. 19760626 199603 1.006
No :
Lampiran : Usulan nama-nama bendahara pengeluaran dan bendahara
penerimaan

NAMA BENDAHARA PENERIMAAN DAN

PENGELUARAN PUSKESMAS LAPAI
TAHUN ANGGARAN 2018

NO NAMA NIP KET

1 NASRIYANI,S.Kep,Ns 19820429.200502.2.006
Bendahara Pengeluaran
2 ARIANI,S.Kep,Ns 19850413.200502.2.002 Bendahara Penerimaan

Lawolatu, 27 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Lapai

Mohammad Rasyid,SKM
Nip. 19760626 199603 1.006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPAI
Kantor : Jln. Kesehatan No.1 Lawolatu Kec. Lapai

Lawolatu, Oktober 2017

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : Kepala Badan Keuangan Daerah
Perihal : Usulan Bendahara Barang TA.2018 Kabupaten Kolaka Utara
Di
Tempat

Berdasarkan Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 13 tahun 2006,sebagaimana telah

diperbaharui terahir kali dengan Peraturan Dalam Negeri Nomor 21 tahun 2011 Tentang Perubahan
kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah, dikatakan bahwa Kepala Daerah atas usul Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
(PPKD) kemudian menetapkan Bendahara Pengeluaran dan Bendahara Penerimaan.
Adapun Usulan Bendahara Barang Puskesmas Lapai, Sebagaimana yang Terlampir.

Demikian kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Lawolatu, 27 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Lapai

Mohammad Rasyid,SKM
Nip. 19760626 199603 1.006
No :
Lampiran : Usulan Nama Bendahara Barang

NAMA BENDAHARA BARANG

PUSKESMAS LAPAI
TAHUN ANGGARAN 2018

NO NAMA NIP KET

1 SURIANI,Amd,Keb 19900323.201402.2.004 Bendahara Barang

Lawolatu, 27 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Lapai

Mohammad Rasyid,SKM
Nip. 19760626 199603 1.006