PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN PLUS
LAHEWA UPT PUSKESMAS
DINKES JL. KESEHATAN-BOLIA KEL. PASAR LAHEWA PERAWATAN
KAB. NIAS UTARA Kode Pos 22853 PLUS LAHEWA

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMRAN GULO
NIP : 19660905 198902 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda TK.I, III/b
Jabatan : Plt. Kepala UPT Puskesmas Perawatan Plus Lahewa
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemuktakhiran
data/pengaktifan kembali UPT Puskesmas Perawatan Plus Lahewa adalah benar dan sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Lahewa, 31 Agustus 2016

Pemohon,
Plt. Kepala UPT. Puskesmas Perawatan
Plus Lahewa,

AMRAN GULO
Penata Muda TK.I
NIP. 19660905 198902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN PLUS
LAHEWA UPT PUSKESMAS
DINKES JL. KESEHATAN-BOLIA KEL. PASAR LAHEWA PERAWATAN
KAB. NIAS UTARA Kode Pos 22853 PLUS LAHEWA

Nomor : 01/ /PKM-LHW/2016

Lamp. : 1 (satu) exemplar
Hal : Permohonan Izin Operasional Puskesmas.

Kepada Yth.
Kepala Kantor Perizinan Terpadu
Kabupaten Nias Utara
di
Lotu

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : AMRAN GULO
NIP : 19660905 198902 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda TK.I, III/b
Jabatan : Plt. Kepala UPT Puskesmas Perawatan Plus Lahewa

Dengan ini kami sampaikan Permohonan Izin Operasional sarana pelayanan kesehatan
dasar dengan jenis Puskesmas.
Nama Puskesmas : UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa
Alamat : Jl. Kesehatan Bolia
Kelurahan/Desa : Pasar Lahewa
Kecamatan : Lahewa
Kabupaten : Nias Utara
No. Telp/Fax/Hp : 0812 6051 7888
Nama dokter
Penanggungjawab : dr. ALEXSIUS HALIM
Jenis Pelayanan yang diberikan : 1. Pelayanan Umum
2. Pelayanan Ibu dan Anak
3. Imunisasi
4. Persalinan
5. Pelayanan KB
6. Sunat
7. Rawat Inap
Waktu Pelayanan Umum : Senin s/d Jumat : Jam 08.00 s/d 15.00 Wib
Sabtu : Jam 08.00 s/d 14.00 Wib

Dengan lampiran, sebagai berikut :

1. Fotocopy sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah;
2. Surat Keputusan Bupati tentang kategori puskesmas;
3. Daftar ketenagaan puskesmas (dilampirkan Fc. Ijazah, STR, SIP Dokter, SK
Pengangkatan dan Penempatan;
4. Daftar peralatan;
5. Daftar sarana dan prasarana
6. Dokumen analisis mengenai dampak dan gangguan terhadap lingkungan atau Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL);
7. Hasil pemeriksaan air;
8. NPWP;
9. Peraturan Internal Puskesmas;
10. Rekomendasi Dinas Kesehatan;
11. Standar pelayanan, standar prosedur organisasi serrta sistem informasi manajemen;
12. Surat penunjukkan sebagai kepala Puskesmas
13. Susunan personalia sesuai dengan struktur organisasi termasuk unit pelaksanaan teknis
fungsional puskesmas;
14. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang kebenaran data dan
keabsahan dat
15. Surat izin puskesmas terdahulu (bila ada).

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan
terimakasih.

Lahewa, 31 Agustus 2016

Pemohon,
Plt. Kepala UPT. Puskesmas Perawatan
Plus Lahewa,

AMRAN GULO
Penata Muda TK.I
NIP. 19660905 198902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN PLUS
LAHEWA UPT PUSKESMAS
DINKES JL. KESEHATAN-BOLIA KEL. PASAR LAHEWA PERAWATAN
KAB. NIAS UTARA Kode Pos 22853 PLUS LAHEWA

Lahewa, 31 Agustus 2016

Nomor : 130/ /Prog/2016 Kepada Yth :

Sifat : Penting Kepala Dinas Kesehatan
Lamp. : 2 (dua) exemplar Kabupaten Nias Utara
Hal : Permohonan Izin Operasional di
Puskesmas (SIOP). Lotu

Dengan hormat,
Demi kelancaran tugas dan tanggung jawab di UPT Puskesmas Perawatan
Plus Lahewa, maka kami mengajukan Penerbitan Surat Izin Operasional
Puskesmas (SIOP) melalui Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nias
Utara. Sebagaimana kami lampirkan pada surat ini.

Demikian surat permohonan ini kami ajukan kepada Bapak, atas

pekenaan dan proses selanjutnya diucapkan terimakasih.

Lahewa, 31 Agustus 2016

Pemohon,
Plt. Kepala UPT. Puskesmas Perawatan
Plus Lahewa,

AMRAN GULO
Penata Muda TK.I
NIP. 19660905 198902 1 001