PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERASIH
Jl. Sukapura No. 1 Sumberasih Probolinggo

SURAT PERYATAAN
No : 442 / ............. / 426.102.29 / 2021

Dengan adanya kebutuhan Obat dan BMHP untuk Puskesmas Sumberasih

Menyatakan bahwa Kami selaku Kepala Puskesmas Sumberasih membutuhkan pengadaan bahan
medis habis pakai. Karena Tidak ada di Ekatalog obat.

Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Puskesmas
Sumberasih

dr.Imilda Kusumaningrum
NIP. 19830728201411 2 001       
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERASIH
Jl. Sukapura No. 1 Sumberasih Probolinggo

Nomor : 442 / .......... / 426.102.29 / 2021 Probolinggo, ....................

Sifat : Penting Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) set
Sdr. Kepala Puskesmas Sumberasih
Perihal : Permohonan Pengadaan Obat dan
BMHP di –
PROBOLINGGO

Dalam rangka memenuhi kebutuhan obat dan BMHP di Puskesmas Sumberasih

maka kami mengajukan untuk pengadaan Obat dan BMHP selama satu tahun
dengan rincian terlampir.
Seluruh obat dan BMHP tersebut dikirimkan ke Puskesmas Sumberasih
dengan alamat Jalan Raya Sukapura No 1 Kecamatan Sumberasih . Sedangkan
untuk penyelesaian pembayaran dilaksanakan sesuai peraturan yang berlaku oleh
bendahara puskesmas.
Demikian atas perhatian serta kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas
Sumberasih

dr.Imilda Kusumaningrum
NIP. 19830728201411 2 001       
 Lampiran Permohonan Pengadaan Obat

Puskesmas Sumberasih

Minimal Jumla Keterangan

No Nama Obat Satuan Harga ppn Total Pabrikan
Pemesanan h
Verify urin
1 box 6 150,000 900,000 990,000
strip 3 PM PL

Kepala Puskesmas
Sumberasih

dr.Imilda Kusumaningrum
NIP. 19830728201411 2 001       
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERASIH
Jl. Sukapura No. 1 Sumberasih Probolinggo

Nomor : 440/ .......... /426.102.29/2021 Probolinggo, .............................

Sifat : Penting Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) set
Sdr. Direktur PT. Bina Indira Husada
Perihal : SURAT PESANAN
JL. Ploso Timur I-C No, 18
di –
Surabaya

Dalam rangka memenuhi kebutuhan obat dan BMHP berdasarakan surat

Permohonan Puskesmas Sumberasih Nomor : 440/ ............. /426.102.29/2021
Tanggal : ....................... dan Surat Penawaran dari PT. WAHANA RIZKY
GUMILANG dengan Nomor ................... yang bersumber dari dana Kapitasi JKN
Puskesmas Tahun Anggaran 2021, maka saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Akhmat Jailani, S. Farm., Apt
Jabatan : APOTEKER Puskesmas Sumberasih
NIP : -
Nomor KTP : 3525161107890001
Nomor STRA : 19890711/STRA-USB/2014/110303
Nomor SIPA : 446/003/SIPA/426.116/2020
Nomor SK Penganggung Jawab Pemasan Obat : -
Mengajukan permohonan kepada :
Nama Pedagang Besar Farmasi : PT. WAHANA RIZKY GUMILANG
Alamat : JL. Residen Sudirman No 56, Surabaya
No. Ijin : 503/6226.A/436.7.5/2016
Masa berlaku : 21 juli- 2021
untuk menyediakan barang sebagaimana tercantum dalam lampiran untuk
Pengadaan bahan medis habis pakai dengan tanggal akhir
pengiriman ........................
Seluruh barang tersebut dikirimkan ke Jalan Raya Sukapura No 1 Kecamatan
Sumberasih Puskesmas Sumberasih. Sedangkan untuk penyelesaian pembayaran
dilaksanakan sesuai peraturan yang berlaku oleh bendahara puskesmas.
Demikian atas perhatian serta kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Pemesan,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN APOTEKER PUSKESMAS

dr. Imilda Kusumaningrum Akhmat Jailani, S. Farm., Apt

NIP. 19830728201411 2 001 NIP. -
 LAMPIRAN SURAT PESANAN
PENGADAAN ALOKASI DANA JKN
PUSKESMAS SUMBERASIH
TAHUN ANGGARAN 2020
NOMOR NAMA SATUAN VOLUME HARGA TOTAL
PRODUK HARGA
Verify urin strip
1 6 150,000 900,000
3 PM box
total 900,000
Ppn 10 % 90,000
Total yang harus dibayar 990,000

Mengetahui, Pemesan,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN APOTEKER PUSKESMAS

dr.Imilda Kusumaningrum Akhmat Jailani, S. Farm., Apt

NIP. 19830728201411 2 001 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERASIH
Jl. Sukapura No. 1 Sumberasih Probolinggo

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 440/ ...... / 426.102.29 / 2021
  Pada hari ini                       tanggal                      bulan                     tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Iris Indira Murti

Jabatan: : Direktur
Alamat : : Jl. Ploso Timur I-C No. 18, Surabaya

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama; 

2. Nama       :  dr. Agus Ciptosantoso N.
Jabatan     :  Plh. Kepala Puskesmas Sumberasih 
Alamat     :  Jl. Raya Sukapura No 1 Sumberasih 

Dalam hal ini bertindak untuk dari atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo yang
selanjutnya disebut Pihak kedua; 
       Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah melaksanakan Perhitungan
Kesesuaian Jumlah Bahan Medis Habis Pakai kepada PIHAK KEDUA Sesuai dengan surat
pesanan nomor   440/.........../426.102.29/2021 tanggal   ................... dengan rincian sebagai
berikut :

SATUAN
NO JENIS BARANG PABRIKAN KUANTITAS
UKURAN
Abate 1 G PT BASF
1 Sachet @10 gr 833
b.a Temephos 1% Indonesia

 Terdapat baik, sesuai dengan Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) lembar untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Pihak Kedua Untuk dan atas nama

Pihak Pertama atas nama Penyedia
PT. Bina Indira Husada Plh. Kepala Puskesmas Sumberasih

dr. Agus Ciptosantoso N.

Iris Indira Murti NIP. 19700802 200212 1 005
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERASIH
Jl. Sukapura No. 1 Sumberasih Probolinggo

SATUAN KERJA PPK: DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PROBOLINGGO
Puskesmas .............
NOMOR SP :
440/102/PPK/S/426.102.29/2021
SURAT PERINTAH (SPK) TANGGAL SPK : ..................................
2017
NOMOR SPK :
440/102/PPK/S/426.102.29/2021
TANGGAL SPK : ..................................
Halaman 1 dari 3
PAKET PEKERJAAN : Pengadaan Obat dan BMHP Non Ekatalog
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 30 (Tiga Puluh) hari kalender.
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA:
1. Pembayaran dari nilai Surat Perintah Kerja ini dilakukan melalui pembayaran langsung
sesuai dengan ketentuan yang berlaku Pembayaran 100% dari nilai Surat Perintah
Kerja (SPK) ini akan dibayarkan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan
dalam Surat Perintah Kerja (SPK) ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah
Terima.
2. Nilai Surat Perintah Kerja (SPK) ini adalah sebesar Rp. 5,904,800 (Lima Juta Sembilan
Ratus Empat Ribu Delapan Ratus Rupiah)
3. Pengiriman Barang harus selesai pada tanggal ........................5 Maret 2017
4. Pengiriman Barang di Puskesmas Sumberasih Jl. Jl. Sukapura No. 1 Sumberasih
Probolinggo
5. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk
membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum
PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK
ini.
6. Penyedia berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK
terlampir.
No. Nama Barang Satuan Jumlah harga Total Harga
1 Golongan darah D, 10
4 150,000 600,000
ML box
2 Hemacroma
2 2,000,000 4,000,000
microcuvette box
3 Diatrue widal AO vial 2 96,000 192,000
4 Diatrue widal BO vial 2 96,000 192,000
5 Diatrue widal H vial 2 96,000 192,000
6 Diatrue widal O vial 2 96,000 192,000
JUMLAH RP.5,368,000
PPN 10% RP.536,800
TOTAL RP.5,904,800
Terbilang : Lima Juta Sembilan Ratus Empat Ribu Delapan Ratus Rupiah
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia
Puskesmas Sumberasih PT. Wahana Rizky Gumilang
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
 Nana Fitriyana
dr.Imilda Kusumaningrum Direktur
NIP. 19830728201411 2 001