PEMERI NTAH KABUPATEN PROBOLI NGGO

BADAN KEPBGAWAIAN DAERAH

Jalan Raya Panglima Sudirman No. 134 Telp.(0335) 8401552 dan 8401554 Fax.(0335) 8401555
KOTA KRAKSAAN - KABUPATEN PROBOLINGGO Kode Pos oT2B2
Website: www.bkd.probolinggokab.go.id, E-mail : bkd@probolinggokab.go.id

Probolinggo, ta April 2022

Nomor 893/ Kepada:

Sifat Penting Yth. Sdr. 1. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran Kabupaten Probolinggo
Perihal Survey Aktualisasi 2. Kepala Dinas Kesehatan
Pelatihan Dasar CPNS Kabupaten Probolinggo
di -
PROBOLINGGO

Menindaklanjuti surat dari Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia

Provinsi Jawa Timur tanggal 02 Pebruari 2022 Nomor : 893/90371205.512022
Perihal Evaluasi Faktual Survey Proyek Perubahan dan Aktualisasi Alumni
Pelatihan dan nota dinas kami kepada Bp. Plt. Bupati Probolinggo tanggal 28
:
Pebruari 2022 Nomor 893.3/1271426.20212022 Perihal ljin melaksanakan
evaluasi pasca pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten
Probolinggo, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut:
1. Kegiatan survey dilaksanakan untuk mengetahui dan menilai
keberlangsungan laporan aktualisasi bagi alumni peserta pelatihan di tempat
kerja;
2. Keberlangsungan proyek perubahan atau aktualisasi merupakan salah satu
unsur penilaian kinerja akhir Diklat;
3. Hasil Survey Aktualisasi dimaksud akan disampaikan kepada IAN-RI melalui
BPSDM Provinsi Jawa Timur sebagai Instansi Pembina Pelatihan Managerial
dan Penjaminan Mutu Penyelenggaraan Diklat;
4. Berkenaan dengan poin 1 dan 2 diatas, maka bersama ini disampaikan
kuesioner Survey Aktualisasi pada Diklat dimaksud, dan mohon bantuan
saudara untuk menyampaikan kuesioner kepada Mentor dan alumni
Pelatihan Dasar CPNS Golongan ll dan lll Tahun 2021;
5. Adapun jadwal pelaksanaan survey sebagaimana terlampir dalam surat ini.

Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KABUPATEN Pj€EOEINGGO lJ

Pembina ma Muda
Tembusan: NlP. 197 199311 1 001
Yth. 1. Bp. Plt. Bupati Probolinggo ;

2.Bp.Kepala BPSDM
ProvinsiJawa Timur.
 JADWAL PELAKSANAAN SURVEY AKTUALISASI PELATIHAN DASAR CPNS
GOLONGAN II DAN III TAHUN 2AX KABUPATEN PROBOLINGGO

TANGGAL NAMA ALUMNI PESERTA GOL/

NO UNIT KERJA
SURVEY PELATIHAN RUANG
1 14 April2022 ELIS SUSANTI ll/c PUSKESMAS BANTARAN
AYU SAFITRI NUR UTOMO
2 14 April2022 [l/c PUSKESMAS BANTARAN
PUTRI
3 14 Apnl 2022 CICI DWI RATNASARI llic PUSKESMAS BANTARAN

4 14 April2022 TIKA RISKY AMBARWATI ll/c PUSKESMAS BANTARAN

5 14 April2022 AYU TRI ISMANINGRUM ll/c PUSKESMAS BANTARAN

SDN BANTARAN III
6 14 April2022 ASTRIE YUNITA lll/a BANTARAN

7 14 April2022 USWATUL HASANAH lll/a SDN KROPAK I BANTARAN

SDN BANTARAN
I 14 April2Q22 NUR AZIZAH lll/a BANTARAN
II

9 19 April2022 IKA INDRIANINGTIYAS lll/a SDN KERPANGAN II LECES

10 19 April2022 ilN PUJI HANDAYANI lll/a SMP NEGERI 2 LECES

SDN MALASAN KULON I

11 19 Apnl 2A22 NUR LAILATUL FAIZAH lllla LECES
SDN TIGASAN KULON I
12 19 April2022 EKA RASITA WULANDARI lll/a LECES
YONGKY AGUS YUDA
13 19 April2022 lll/a SDN LECES III LECES
PRATUGAS
llic
14 19 April2022 RIDUWAN YAZID PUSKESMAS BANYUANYAR

ll/c
15 19 Apnl 2022 BAYU PERDANA PRIBADI PUSKESMAS BANYUANYAR

ll/c
16 19 April2022 SUSANTI RAMADHANI PUSKESMAS BANYUANYAR

ll/c
17 19 April2022 YUNITA DWI CAHYANI PUSKESMAS BANYUANYAR

ll/c
18 19 April2022 SRIWAHYUNI PUSKESMAS BANYUANYAR

SDN PATALAN III

19 21 April2022 DYARETNO SU LISTIYOWATI lllla WONOMERTO

20 21 Apnl2A22 SITI NURKHASANAH lll/a PUSKESMAS WONOMERTO

21 21 April2O22 NANANG INDARMAWAN ll/c PUSKESMAS WONOMERTO

22 21 Aprtl2Q22 FIRDAUS FAHRID ANANDA ll/c PUSKESMAS WONOMERTO

23 21 April2022 NUR FADILAH ll/c PUSKESMAS WONOMERTO

24 21 Apnl2O22 HIKMATUL AINI ll/c PUSKESMAS SUMBERASIH

25 21 Apnl2022 ROBIATUL FITRIAH ll/c PUSKESMAS SUMBERASIH

25 21 April2022 NUR IMAMAH ll/c PUSKESMAS SUMBERASIH

26 21 April2022 FIFIN MEGAWATI ll/c PUSKESMAS SUMBERASIH

27 21 Apnl2022 IFWANI RACHMAWATI lll/a PUSKESMAS SUMBERASIH

SDN MUNENGLERES III

28 26 April2022 NUR FADILA lll/a SUMBERASIH
 SDN PESISIR II
29 26 Apil2022 MU'RIFFATUN NASARA lll/a
SUMBERASIH
lll/a SMPN 3 SUMBERASIH SATU
30 26 Apfl 2022 ROOSITA DEWI SURIASIH
ATAP

26 April2022 lll/a
31 M.ROBI SMPN 2 SUMBERASIH

32 26 April2022 DIYAH EKA RATNASARI

lll/a SDN GILIKETAPANG I
SUMBERASIH
lll/a SDN GILIKETAPANG II
33 26 Apnl2022 SRIYULIANI
SUMBERASIH

34 28 Apnl2022 AKHMAD MUKHLIS KESITYANTO llic PUSKESMAS CURAHTULIS

35 28 April2A22 ADIWA MARTEN YUSWANTO ll/c PUSKESMAS CURAHTULIS

36 28 April2A22 SITIMAISAROH ll/c PUSKESMAS CURAHTULIS

37 28 April?A22 KHUSNUL KHOTIMAH ll/c PUSKESMAS CURAHTULIS

38 28 Apnl2A22 SITI LATIFAH ll/c PUSKESMAS CURAHTULIS

PERTIWI KARTIIG SARI

39 28 April2022 lllla PUSKESMAS CURAHTULIS

KEPALA BAD*}I KEPEGAWAIAN DAERAH

Pem Muda
199311 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jalan Raya Panglima Sudirman No. 134 Telp.(0335) 8401552 dan 8401554 Fax.(0335) 8401555
KOTA KRAKSAAN - KABUPATEN PROBOLINGGO Kode Pos 67282
Website: www.bkd.probolinggokab.go.id, E-mail : bkd@probolinggokab.go.id

KUESIONER AKTUALISASI
PEHTIHAN DASAR CPNS KABUPATEN PROBOLINGGO
(BAGr ALUMNI DIKI-AT)

A. IDENTITAS PESERTA

1. Nama

2. NIP

3. Pangkat/Golongan

4. Alumni TATSAR CPNS Angk / Th

5. Jabatan pada saat mengikuti Diklat

6. Unit kerja saat diklat

7. Jabatan saat ini

8. Unit kerja saat ini

9. Instansi

10. Pendidikan Terakhir

Nama Sekolah/Perguruan Tinggi

Fa ku ltas/J u rusa n/Spesifi kasi

11 Pendidikan dan pelatihan, seminar, 1

lokakarya, bimbingan teknis, dan
sejenisnya yang pernah diikuti 2
(setelah mengikuti diklat
Kepemimpinan) 3

12. No. Telepon

13. Email
B. IDEI{TITAS ENTOR/ATASAN SAA T
M INI
1. Nama Mentor pada saat diklat
2. Status Mentor saat Diklat Atasan
lanqsunq/bukan atasan lanosunq
3. Status mentor saat ini atasan
lanqsunq/bukan atasan lanqsunq
c, COACH
1. Nama Coach oada saat diklat
 2. Bagaimana Keterlibatan coach
dalam proses penyusunan
AKualisasi
3. Bentuk Support yang didapatkan
dari Coach
4. Nilai yang diberikan kepada Coach Nilai :5 / 6l7 lB l9lt0
(Lingkari salah satu)

D. PERKEMBANGAN AKTUAISASI PADA PEITTIHAN DASAR CPNS

1. Judul AKualisasi

Pihak-pihak yang terlibat dan mendukung dalam pelaksanaan AKualisasi

a.
h
Vt

c.
A
9r

Pada peftanyaan nomor 4, Saudara boleh memilih lebih dari 1 (stu)

pilihan
4. Apa kendala utama yang menghambat pencapaian AKualisasi Saudara?
a. Mutasi / Promosi
b. Kurangnya dukungan dana dan sumber daya lain
c. Kurangnya dukungan dari mentor
d. Kurangnya dukungan dari anggota tim
e. Terkendala oleh pekerjaan rutin

5. Deskripsikan dengan singkat, tentang kendala utama yang menghambat

AKualisasi Saudara tersebut:
 5. Hal apa yang Saudara lakukan untuk mengatasi kendala di atas?

Pada peftanyaan nomor 7, Saudara boleh memilih lebih dari 1(satu) pilihan
7. Apa faKor utama yang mendukung pelaKanaan AKualisasi Saudara ?
a. Dukungan dari Mentor Pimpinan
b. Dukungan Pemangku kepentingan
c. Dukungan dari anggota tim
d. Dukungan sarana dan prasarana
e. Proyek AKualisasi dijadikan kegiatan rutin dalam menunjang tugas dan
fungsi

8. Apa bentuk dukungan yang diberikan atasan atau unit Saudara dalam
merealisasikan Aktualisasi Saudara ?
a.
b.
c.

9. Sejauh ini, pihak mana yang paling merasakan manfaat dari AKualisasi yang
Saudara lakukan ?
a. Organisasi secara umum
b. Unit Saudara
c. Keseluruhan pemangku kepentingan
d. Lain-lain (sebutkan) ............

10. Apakah materi yang diperoleh selama mengikuti Pelatihan Dasar CPNS dapat
menunjang Saudara dalam mengimplementasikan AKualisasi ?
a. Ya
b. Tidak

11. Bagaimana pendapat Saudara dengan adanya AKualisasi pada Pelatihan Dasar
CPNS ini ?
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup baik
d. Kurang baik
e. Tidak berdampak

L2. Apa saran Saudara terhadap Pelaksanaan Pelatihan Dasar CPNS yang akan datang
?
a.

b.

c.
 Apakah setelah mengikuti Pelatihan Dasar CPNS dilakukan evaluasi terhadap
alumni oleh organisasi atau atasan, terutama terhadap penerapan AKualisasi ?
a. Ya
b. Tidak

t4. oYa',
Apabila uraikan dalam bentuk apa evaluasi yang telah dilakukan
a.

b.

c.

TERIMA KrcIH
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jalan Raya Panglima Sudirman No. 134 Telp.(0335) 8401552 dan 8401554 Fax,(0335) 8401555
KOTA KRAKSAAN - KABUPATEN PROBOLINGGO Kode Pos 67282
Website : www.bkd.probolinggokab.go.id, E-mait : bkd@probotinggokab.go,id

KUESIONER EVALUASI AKTUALISASI

PELATIHAN DASAR CPNS KABUPATEN PROBOLINGGO
(BAGI MENTOR)

IDENTTTAS MENTOR / ATASAN TANGSUNG

a
1. Nama a

I
2. Jabatan saat ini a

a
3. Unit Kerja

a
4. No. Telepon a

5. E-mail

6. Nama Alumni Diklat / I

Angkatan

7. Aktualisasi

Berilah tanda (x) pada pilihan jawaban yang telah disediakan sesuai dengan keadaan
Saudara pada peftanyaan-pertanyaan berikut ini:

PERKEMBANGAN AKTUALISASI PELATIHAN DASAR CPNS

1. Bagaimana Saudara melihat perkembangan realisasi AKualisasi oleh alumni diklat?

a. Tidak terlaksana
b. Terlaksana dibawah target yang direncanakan
 c. Terlaksana sesuai target yang direncanakan
d. Terlaksana melebihi target yang direncanakan

Pada peftanyaan nomor 2, Saudara boleh memilih lebih dari 1(satu) pilihan
2. Menurut Saudara, kendala utama apakah yang menghambat alumni diklat dalam
merealisasikan AKualisasinya ?
a. Mutasi/ Promosi
b. Kurangnya dukungan dana dan sumber daya lain
c. Kurang mampunya alumni mengelola proyek aktualisasi
d. Kurangnya dukungan dari anggota tim
e. Terkendala oleh pekerjaan rutin

Menurut Saudara, apakah unit organisasi memperoleh manfaat dari AKualisasi

yang dilakukan oleh alumni diklat ?
a. Sangat bermanfaat
b. Bermanfaat
c. Cukup bermanfaat
d. Kurang bermanfaat
e. Tidak bermanfaat

4. Deskripsikan dengan singkat manfaat yang diperoleh oleh unit organisasi dari
AKualisasi yang dilakukan oleh alumni diklat ?

5. Sejauh ini, siapa pihak yang paling merasakan manfaat dari AKualisasi yang
dilakukan alumni diklat?
4.. Pemangku kepentingan/pen gg u na
b. Organisasi secara keseluruhan
c. Sebagian unit di organisasi
d. Terbatas hanya pada unit yang bersangkutan
e. Tidak ada

Bagaimana kemampuan koordinasi alumni diklat kepada Saudara (selaku mentor)

dalam merealisasikan Aktualisasi ?
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup baik
 d. Kurang baik
e. Tidak berkoordinasi
7. Bagaimana kemampuan kepemimpinan yang dilakukan oleh alumni diklat dalam
merealisasikan AKualisasinya ?
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup Baik
d. Kurang baik
e. Tidak terlihat

8. Menurut Saudara Bagaimanakah kemampuan kerja sama dengan tim pada alumni
tersebut ?
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup baik
d. Kurang baik
e. Tidak terlihat

9. Bagaimana pendapat Saudara dengan adanya AKualisasi pada Pelatihan Dasar

CPNS ini ?
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup baik
d. Kurang baik
e. Tidak terlihat

10. Saran apa yang Saudara berikan terkait AKualisasi pada Pelatihan Dasar
CPNS ini ?

DAMPAK AKTUALISASI PADA PELATIHAN DASAR CPNS TERHADAP

PENINGKATAN KINERIA

1. Setelah mengikuti Pelatihan Dasar CPNS, perilaku kerja alumni yang

Saudara mentori menunjukkan perubahan ke arah yang lebih baik.
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Tidak setuju
 d. Sangat tidak setuju

2. Sebutkan minimal 3contoh bentuk perubahan perilaku yang mendukung

pernyataan Saudara di atas.
a.
b.

c.

Setelah mengikuti Pelatihan Dasar CPNS kinerja alumni yang Saudara mentori
mengalami peningkatan
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. T1dak Setuju
d. Sangat tidak setuju
4. Mohon Saudara sebutkan minimal 3 hal yang membuKikan kinerja alumni
meningkat.
a.
b.
c.

Menurut pendapat Saudara, apakah peningkatan kinerja alumni tersebut

men ingkatkan kinerja organisasi?
a. Ya
b. Trdak

Mohon Saudara sebutkan minimal 3 hal yang membuKikan bahwa kinerja

organisasi meningkat.
a.
b.
c.

TERIMA I(ASIH