ADMINISTRASI

PENILAIAN AKHIR TAHUN

(PAT)
SD NEGERI MOJOKERTO 2
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KECAMATAN KEDAWUNG
KABUPATEN SRAGEN
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI MOJOKERTO 2
Alamat : Dk.Selorejo Wetan RT 32, Desa.Mojokerto, Kec.Kedawung,Kab.Sragen 57292
(e-mail : Sdn.mojokerto2@yahoo.co.id./Sd.mojokerto22@gmail.com)

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI MOJOKERTO 2

Nomor 472 /036 / 789 / 2022

Tentang

SUSUNAN PANITIA PENILAIAN AKHIR TAHUN

TAHUN PELAJARAN : 2021 / 2022

Menimbang : Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan Penilaian Akhir Tahun di

Sekolah Dasar Negeri Mojokerto 2 perlu menetapkan pembagian tugas
guru.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 78,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4301);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pemdidikan (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4496);
3. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia
Nomor 3 Tahun 2013 tentang Kriteria Kelulusan Peserta Didik dari
Satuan Pendidikan dan Penyelenggaraan Ujian Sekolah / Madrasah /
Pendidikan Kesetaraan dan Ujian Nasional.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

PERTAMA : Pembagian tugas guru dalam pelaksanaan Penilaian Akhir Tahun seperti
tersebut dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Masing – masing guru melaporkan pelaksanaan tugasnya secara tertulis dan
berkala kepada Kepala Sekolah.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan
pada anggaran yang sesuai.
KEEMPAT : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dibetulkan
sebagaimana mestinya.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : MOJOKERTO
Pada Tanggal : 1 Mei 2022
Kepala
Sekolah Dasar Negeri Mojokerto 2

SRI WAHYUNINGSIH,S.Pd
NIP. 19720110 200501 2 010
LAMPIRAN : Keputusan Kepala Sekolah SDN MOJOKERTO 2
NOMOR 472 /036 / 789 / 2022
TANGGAL : 30 Mei s/d 06 Juni 2022
TENTANG : SUSUNAN PANITIA PENILAIAN AKHIR TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

No Nama / NIP Jabatan Panitia Jabatan Dinas

1 Sri Wahyuningsih, S.Pd Ketua Kepala Sekolah
NIP. 19720110 200501 2 010
2 Suwarti, S.Pd Sekretaris Guru Kelas
NIP. 19640105 199310 2 001
3 Suwarsono, S.Pd Bendahara Guru Kelas
NIP. 19630818 199203 1 008
4 Etty Endah Prawesti, S.Pd Seksi Konsumsi Guru Kelas
NIP. 19720828 200801 2 011
5 Rahma Oktaviani, S.Pd Seksi Editing Guru Kelas
NIP.19911018 202012 2 016
6 A.Adhi Herwiyanto, S.Pd Seksi Penyimpanan Guru Penjaskes
naskah
7 Asetyo Belantika Bastari, S.Pd Seksi Naskah Guru Kelas
8 Anna Noor W, S.Pd Seksi Naskah Guru Pai

9 Kurniawan Susilo Seksi Perlengkapan Penjaga

Mojokerto, 1 Mei 2022

Kepala
Sekolah Dasar Negeri Mojokerto 2

SRI WAHYUNINGSIH,S.Pd
NIP. 19720110 200501 2 010
 PESERTA UJIAN PAT
SD NEGERI MOJOKERTO 2 KECAMATAN KEDAWUNG
KABUPATEN SRAGEN PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021
RUANG I

NO NO TEMPAT TANGGAL
NO NISN NAMA LENGKAP L/P NAMA ORANG TUA ALAMAT
INDUK PESERTA LAHIR LAHIR
1 1450 0061570194 19-132-001-8 AGUS RAHMADI L SRAGEN 14 SEPTEMBER 2006 RIBUT SALSALAH KEPOH
2 1451 0068039385 19-132-002-7 AGUS WAHYU WIDODO L PURWOREJO 11 APRIL 2006 SUTARNO KEPOH KIDUL
3 1453 0071925267 19-132-003-6 AJENG DEWI FEBRIYANA P SRAGEN 20 SEPTEMBER 2006 AGUS WIYONO JATISARI
4 1454 0065725756 19-132-004-5 AMELIA ICHA FERONICHA P SRAGEN 06 JANUARI 2007 SUROTO SAPUTRO KEPOH LOR
5 1455 0067133781 19-132-005-4 DEWANGGA GUNTUR SADEWA P SRAGEN 04 APRIL 2006 SUWARDI KEPOH KIDUL
6 1456 00665725756 19-132-006-3 DZAKY ZAINAL MUTAQIN L SRAGEN 08 SEPTEMBER 2006 SUTARNO KEPOH
7 1457 0071158363 19-132-007-2 AGUS RAHMADI P SRAGEN 24 JANUARI 2007 JARNI KEPOH
8 1458 0062916259 19-132-008-9 AGUS WAHYU WIDODO P SRAGEN 16 DESEMBER 2006 SUPRIYADI KEPOH
9 1459 0068364211 19-132-009-8 AJENG DEWI FEBRIYANA P SRAGEN 03 MARET 2006 DWI PURNOMO KEPOH
10 1460 0052201650 19-132-010-7 AMELIA ICHA FERONICHA L SRAGEN 14 OKTOBER 2005 FANDI (ALM) SELOREJO

Mojokerto, 13 April 2018

Kepala SD Negeri Mojokerto 2

P.PURNOMO, S.Pd
 PESERTA TRY OUT KABUPATEN
SD NEGERI MOJOKERTO 2 KECAMATAN KEDAWUNG
KABUPATEN SRAGEN PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018
RUANG II

NO NO L/ TEMPAT
NO NISN NAMA LENGKAP TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA ALAMAT
INDUK PESERTA P LAHIR
11 1461 0068410514 19-132-011-6 ILHAM NATA BUANA L SRAGEN 12 DESEMBER 2006 SUPARJO SELOREJO
12 1463 0069309769 19-132-012-5 M. WHALIM ADHI S. L SRAGEN 11 JUNI 2006 SULARDI SIMBARJO
13 1464 0066824682 19-132-013-4 REVINA ANGGITA SAFITRI L SRAGEN 16 OKTOBER 2006 SUDARNO KEPOH
14 1465 0061833931 19-132-014-3 RILLO DUWY SAPUTRA P TEBING TINGGI 04 AGUSTUS 2006 SUKARNO KEPOH
15 1466 0063887198 19-132-015-2 SALMA JINAH YUSRIAH P SRAGEN 21 MARET 2006 MUHAMAD JUNI SELOREJO
16 1467 0069515736 19-132-016-9 SERLI MARGARETA K.S. L SRAGEN 26 AGUSTUS 2006 SUPARNO SIMBARJO
17 1469 0072226773 19-132-017-8 SITI SUNDARI P SRAGEN 14 JANUARI 2007 SUNARTO KEPOH
18 1470 0067763761 19-132-018-7 SULIS FITRIANI L SRAGEN 26 OKTOBER 2006 SUYANTO KEPOH
19 1471 0069832758 19-132-019-6 TRINATA LIESEE P SRAGEN 27 DESEMBER 2006 PAIDI JATISARI
20 1484 0051440016 19-132-020-5 CAHYO RIDHO NOVIANTO L SUKOHARJO 15 NOVEMBER 2005 LILIK YUDHA SIMBARJO
21 1519 0063519358 19-132-021-4 CINTEA WIDIANINGSIH P SRAGEN 04 NOVEMBER 2006 WAWAN SUDARYANTO JATISARI

Mojokerto, 13 April 2018

Kepala SD Negeri Mojokerto 2

P.PURNOMO, S.Pd
NIP. 19580620 197802 1 005
 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI MOJOKERTO 2
DENAH TEMPAT DUDUK TRY OUT KABUPATEN
TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021
RUANG 2

016 017 018

015 014 013

010 011 012

PENGAWAS
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI MOJOKERTO 2
Alamat : Dk.Selorejo Wetan RT 32, Desa.Mojokerto, Kec.Kedawung,Kab.Sragen 57292
(e-mail : Sdn.mojokerto2@yahoo.co.id./Sd.mojokerto22@gmail.com)

DAFTAR PESERTA
UJIAN SEKOLAH (US)
TAHUN 2020/ 2021

Nomor L
Nama Siswa / Tempat Tanggal Lahir Nama Orang Tua/ Wali
Urt Induk NISN
P
1. 1509 0099056553 HESTI SETYA ANJANI P Sragen , 2009-06-01 Agus Sudarman
2. 1510 0099879264 IBNU ANDRIYAN PUTRA PRATAMA L Sragen , 2009-06-22 Sutarno
3. 1511 0095915652 LUTFI JUNANDA FIRMANSYAH L Sragen , 2009-06-16 Kardi Serut
4. 1512 0088990426 MUHAMMAD ALVIN ROMDANI L Sragen , 2009-10-02 Sunardi
5. 1513 0089158426 NURMA AULANI P Sragen , 2008-08-24 Sutarman

6. 1514 0098328051 SAFIRA MAHARANI P Sragen , 2009-02-05 Nano Atryanto

7. 1517 0083195892 RAFA REFIAN ADHIS SAPUTRA L Sragen , 2009-02-10 Agus Dwi Haryanto
8. 1539 0081359516 LUCKY ADILIA P Sragen , 2008-06-09 Wagiman
9 1548 009119638 MUHAMMAD IQBAL JULYANSAH L Sragen , 2009-07-12 SUTARNO

RUANG 1

Mojokerto, 16 April 2021

Kepala Sekolah

Drs. NUR SUHADI

NIP. 19670526198806 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI MOJOKERTO 2
Alamat : Dk.Selorejo Wetan RT 32, Desa.Mojokerto, Kec.Kedawung,Kab.Sragen 57292
(e-mail : Sdn.mojokerto2@yahoo.co.id./Sd.mojokerto22@gmail.com)

DENAH RUANG
PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT)
TAHUN PELAJARAN 2021/ 2022

TEMPAT PARKIR
TEMPAT PARKIR SISWA
GURU DAN KARYAWAN

RUANG
RUANG KELAS V
KELAS I

RUANG
RUANG
KELAS IV
KELAS II G
E
R
B
A
SEKRETARIAT
N
G

GUDANG
RUANG
RUANG RUANG KELAS VI
KELAS III KEPSEK

DAPUR KANTIN

TOILET
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI MOJOKERTO 2
Alamat : Dk.Selorejo Wetan RT 32, Desa.Mojokerto, Kec.Kedawung,Kab.Sragen 57292
(e-mail : Sdn.mojokerto2@yahoo.co.id./Sd.mojokerto22@gmail.com)

TANDA BEL PELAKSANAAN

PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT)
TAHUN PELAJARAN 2021/ 2022

 : MASUK /KELUAR

 : MEMBAGI SOAL

: MULAI MENGERJAKAN SOAL

Mojokerto, 1 Mei 2022

Kepala Sekolah

SRI WAHYUNINGSIH,S.Pd
NIP. 19720110 200501 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI MOJOKERTO 2
Alamat : Dk.Selorejo Wetan RT 32, Desa.Mojokerto, Kec.Kedawung,Kab.Sragen 57292
(e-mail : Sdn.mojokerto2@yahoo.co.id./Sd.mojokerto22@gmail.com)

TATA TERTIB PENGAWAS

PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT)
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

1. Dua puluh menit sebelum PAT dimulai, semua pengawas :

a. Menerima petunjuk dan pengarahan dari Kepala Sekolah.
b. Menerima dan memeriksa sampul yang berisi Lembar Soal, Lembar Jawaban, Daftar Hadir, dan
Berita Acara Penyelenggaraan PAT dalam keadaan baik.
2. Mengerjakan sesuai dengan waktu dalam jadwal
3. Siswa mengerjakan mandiri tanpa bantuan dalam bentuk apapun. Mohon bantuan orang tua dalam hal
pengawasan.
4. Selama ujian berlangsung dilarang:
 Menanyakan jawaban soal kepada siapapun.
 Bekerja sama dengan peserta lain.
 Memberi/menerima bantuan dalam menjawab soal.
 Memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihat pekerjaan peserta lain dengan
cara apapun.
 Menggantikan/digantikan orang lain.
5. .Selama ujian berlangsung dilarang:
 Menanyakan jawaban soal kepada siapapun.
 Bekerja sama dengan peserta lain.
 Memberi/menerima bantuan dalam menjawab soal.
 Memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihat pekerjaan peserta lain dengan
cara apapun.
 Menggantikan/digantikan orang lain.
 Mengizinkan peserta yang datang terlambat untuk masuk ruangan setelah mendapat persetujuan dari
Kepala Sekolah.
 Menjawab pertanyaan peserta tentang hal yang kurang jelas.
5. Selama PAT berlangsung, pengawas :
 Menjaga ketertiban dan ketentraman.
 Melarang orang lain yang tidak berkepentingan berada di sekitar tempat pelaksanaan PAT Memberi
peringatan dan melarang peserta yang berusaha bekerja sama mengerjakan soal atau meniru
pekerjaan temannya.
 Dilarang memberikan bantuan dalam bentuk apapun dalam menjawab soal kepada peserta PAT
6. Menerima kembali lembar jawaban dan lembar soal dari peserta yang telah menyelesaikan pekerjaannya
lebih cepat dari waktu yang tersedia.
7. Setelah tanda selesai dibunyikan, pengawas memerintahkan peserta untuk berhenti mengerjakan soal dan
meletakkan diatas meja masing masing dalam keadaan membalik, kemudian peserta dipersilakan
meninggalkan ruangan.
8. Mengumpulkan dan menghitung Lembar Jawaban, Lembar Soal, dan mencocokkan nomor peserta
dengan nomor pada Lembar Jawaban dan Daftar Hadir kemudian menyusunnya sesuai dengan nomor
urut. Bersama – sama dengan Berita Acara dan Daftar Hadir peserta dimasukkan ke dalam sampul
semula dan sampul lembar jawaban.
9. Menyerahkan hasil pekerjaan peserta kepada Kepala Sekolah.
10. Memakai Masker dan Tetap menjaga protokol kesehatan...

Mojokerto, 1 Mei 2022

Kepala Sekolah

SRI WAHYUNINGSIH,S.Pd
NIP. 19720110 200501 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI MOJOKERTO 2
Alamat : Dk.Selorejo Wetan RT 32, Desa.Mojokerto, Kec.Kedawung,Kab.Sragen 57292
(e-mail : Sdn.mojokerto2@yahoo.co.id./Sd.mojokerto22@gmail.com)

TATA TERTIB PESERTA

PENILAIAN AKHIR TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

1. Peserta memasuki ruangan, setelah tanda masuk dibunyikan, sepuluh menit sebelum PAT
dimulai.
2. Peserta dilarang membawa catatan dala, bentuk apapun ke dalam ruangan PAT Peserta harus
menyediakan alat tulis – menulis yang diperlukan.
3. Peserta wajib mengisi DAFTAR HADIR.
4. Peserta boleh memulai mengerjakan soal setelah TANDA WAKTU MULAI dibunyikan.
5. Peserta yang memerlukan penjelasan dapat bertanya kepada pengawas dengan cara
mengacungkan tangan terlebih dahulu.
6. Peserta yang datang terlambat hanya boleh mengikuti PAT setelah mendapat izin dari Kepala
Sekolah penyelenggara dan kepadanya tidak diberikan perpanjangan waktu.
7. Selama PAT berlangsung peserta hanya dapat meninggalkan ruangan dengan izin dan
pengawasan dari Pengawas.
8. Peserta yang meninggalkan ruangan setelah membaca soal dan tidak kembali lagi sampai tanda
selesai dibunyikan, dinyatakan telah menempuh PAT Peserta yang telah selesai mengerjakan
soal sebelum waktu habis, DIPERBOLEHKAN MENINGGALKAN RUANGAN, setelah
lembar jawaban yang disatukan dengan lembar soal diserahkan kepada Pengawas dan TIDAK
BOLEH DIMINTA KEMBALI.
9. Peserta berhenti mengerjakan soal setelah tanda batas waktu selesai dibunyikan.
10. Selama PAT berlangsung, peserta dilarang :
a. Menanyakan jawaban soal kepada siapapun.
b. Bekerja sama dengan peserta lain.
c. Memberi atau menerima bantuan dalam menjawab soal.
d. Memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain dan atau melihat pekerjaan peserta
lain.
11. Semua peserta meninggalkan ruangan dengan tertib dan tenang, setelah tanda batas waktu
dibunyikan. Lembar jawaban yang disatukan dengan lembar soal ditinggalkan di atas meja
masing – masing dalam keadaan terbalik.
12. Peserta yang melanggar tata tertib dikeluarkan dari ruangan dan diberi nilai 0 (nol) serta
dicantumkan dalam berita acara pelaksanaan.
13. Memakai Masker dan Tetap menjaga protokol kesehatan

Mojokerto, 1 Mei 2022

Kepala Sekolah

SRI WAHYUNINGSIH,S.Pd
NIP. 19720110 200501 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI MOJOKERTO 2
Alamat : Dk.Selorejo Wetan RT 32, Desa.Mojokerto, Kec.Kedawung,Kab.Sragen 57292

JADWAL PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH/USBN

TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018

NO HARI,TANGGAL MATA PELAJARAN WAKTU KETERANGAN

1 Kamis, 03 Mei 2018 Bahasa Indonesia 08.00 – 10.00

2 Jum’at, 04 Mei 2018 Matematika 08.00 – 10.00

3 Sabtu, 05 Mei 2018 IPA 08.00 – 10.00

Mojokerto, 30 April 2018

Kepala Sekolah

P.PURNOMO, S.Pd
NIP. 19600108 198508 2 001
NIP. 19580620 197802 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI MOJOKERTO 2
Alamat : Dk.Selorejo Wetan RT 32, Desa.Mojokerto, Kec.Kedawung,Kab.Sragen 57292
(e-mail : Sdn.mojokerto2@yahoo.co.id./Sd.mojokerto22@gmail.com)

DAFTAR PENGAWAS
PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT)
TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021
RUANG I

NO HARI,TANGGAL MATA PELAJARAN WAKTU Pengawas Ket

Kamis, 1.Dewi Pakarti S.Pd

08.00 – 10.00
1 Bahasa Indonesia NIP :19650602 200604 2 005
03 Mei 2018
2.Eko Parwiyanto S.Pd
NIP : -

1.Lilis Murjayanti S.Pd

Jum’at ,
2 Matematika NIP :19870620 200903 2 009
04 Mei 2018 08.00 – 10.00
2.Zain Nurwati S.Pd.SD
NIP :19760423 201409 2 002

1.Dewi Pakarti S.Pd

Sabtu,
NIP :19650602 200604 2 005
3 05 Mei 2018 IPA 08.00 – 10.00
2.Zain Nurwati S.Pd.SD
NIP :19760423 201409 2 002

Mojokerto, 30 April 2018

Kepala Sekolah

P.PURNOMO, S.Pd
NIP. 19600108 198508 2 001
NIP. 19580620 197802 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI MOJOKERTO 2
Alamat : Dk.Selorejo Wetan RT 32, Desa.Mojokerto, Kec.Kedawung,Kab.Sragen 57292

DAFTAR HADIR PENGAWAS UJIAN SEKOLAH/USBN

TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018
RUANG II

Hari / Tanggal : Sabtu, 05 Mei 2018

Mata Pelajaran : IPA

Waktu : 08.00 – 10.00

No Nama Pengawas Asal SD Tanda Tangan Keterangan

Lilis Murjayanti S.Pd 1.

1 SD N Bendungan 1
NIP :19870620 200903 2 009

2 Eko Parwiyanto S.Pd SD N Bendungan 1 2.

NIP : -

Mojokerto, 30 April 2018

Kepala Sekolah

P.PURNOMO, S.Pd
NIP. 19580620 197802 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN KEDAWUNG
SEKOLAH DASAR NEGERI MOJOKERTO 2
Alamat : Selorejo, Mojokerto, Kedawung, Sragen 57292

DAFTAR HADIR PENGAWAS TRY OUT KECAMATAN

TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015

Hari / Tanggal : Senin, 24 Maret 2015

Mata Pelajaran : Matematika
Waktu : 08.00 – 10.00

No Nama Pengawas Asal SD Pengawas Tanda Tangan

Ruang

1 Suwarsono, S.Pd SD N Mojokerto 2 I

1.

2 Etty Endah P., S.Pd SD N Mojokerto 2 I

2.

3 Wardoyo, S.Pd SD N Mojokerto 2 II

3.
Eko Purnomo S.,
4 SD N Mojokerto 2 II
S.Pd 4.

Mojokerto, 24 Maret 2015

Kepala
SD Negeri Mojokerto 2

SRI HARTINI, A.Ma.Pd

NIP. 19600108 198508 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN KEDAWUNG
SEKOLAH DASAR NEGERI MOJOKERTO 2
Alamat : Selorejo, Mojokerto, Kedawung, Sragen 57292

DAFTAR HADIR PENGAWAS TRY OUT KECAMATAN

TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015

Hari / Tanggal : Rabu, 25 Maret 2015

Mata Pelajaran : Ilmu Pengetahuan Alam
Waktu : 08.00 – 10.00

No Nama Pengawas Asal SD Pengawas Tanda Tangan

Ruang

1 Wardoyo, S.Pd SD N Mojokerto 2 I

1.
Eko Purnomo S.,
2 SD N Mojokerto 2 I
S.Pd 2.

3 Suwarsono, S.Pd SD N Mojokerto 2 II

3.

4 Etty Endah P., S.Pd SD N Mojokerto 2 II

4.

Mojokerto, 25 Maret 2015

Kepala
SD Negeri Mojokerto 2

SRI HARTINI, A.Ma.Pd

NIP. 19600108 198508 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI MOJOKERTO 2
Alamat : Selorejo Wetan, Kedawung, Kedawung, Sragen Kode Pos 57292
E-mail : sdn.mojokerto 2@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami guru dan karyawan SD N Mojokerto 2
Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kecamatan Kedawung :
No Nama NIP Tanda Tangan Ket
1 Drs Nur Suhadi 19670526198806 1 002 1.
2 Suwarti, S.Pd 19640105 199310 2 001 2.
3 Suwarsono, S.Pd 19630818 199203 1 008 3.
4 Etty Endah Prawesti, S.Pd 19720828 200801 2 011 4.
5 Sri Wahyuningsih, S.Pd 19720110 200501 2 010 5.
6 Rahma Oktaviani, S.Pd 19911018 202012 2 016 6.
7 Adhi Herwiyanto, S.Pd 7.
8 Asetyo Belantika Bastari, S.Pd - 8.
9 Anna Noor W, S.P 9.
10 Kurniawan Susilo 10

Akan selalu menjaga kelancaran dan kerahasiaan soal maupun jawaban PTS
kepada siapapun selama berlangsung penyelenggaraan PTS
Demikian pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Mojokerto,04 September 2021

Kepala SD N Mojokerto 2

Drs. NUR SUHADI

NIP. 19651205 199103 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI MOJOKERTO 2
Alamat : Selorejo Wetan, Kedawung, Kedawung, Sragen Kode Pos 57292
E-mail : sdn.mojokerto 2@yahoo.co.id

DAFTAR GURU DAN KARYAWAN

SD NEGERI MOJOKERTO 2

1. Drs Nur Suhadi : 19670526198806 1 002

2. Suwarti, S.Pd : 19640105 199310 2 001

3. Suwarsono, S.Pd : 19630818 199203 1 008

4. Etty Endah Prawesti, S.Pd : 19720828 200801 2 011

5. Sri Wahyuningsih, S.Pd : 19720110 200501 2 010

6. Rahma Oktaviani, S.Pd : 19911018 202012 2 016

7. A. Adhi Herwiyanto, S.Pd :-

8. Asetyo Belantika Bastari, S.Pd :-

9. Anna Noor W, S.Pd :- -

10. Kurniawan Susilo :- -

:-

Mojokerto,01 Desember 2021

Kepala SD N Mojokerto 2

Drs. NUR SUHADI

NIP. 19651205 199103 1 012
 DAFTAR ISI

1. SK PEMBENTUKAN PANITIA PAT

2. DAFTAR GURU DAN KARYAWAN
3. JADWAL PELAKSANAAN
4. DAFTAR PESERTA UJIAN
5. DAFTAR TATA TERTIB PESERTA
6. DAFTAR TATA TERTIB PENGAWAS
7. DENAH LOKASI
8. TANDA BEL
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI MOJOKERTO 2
Alamat : Dk.Selorejo Wetan RT 32, Desa.Mojokerto, Kec.Kedawung,Kab.Sragen 57292
(e-mail : Sdn.mojokerto2@yahoo.co.id./Sd.mojokerto22@gmail.com)

DAFTAR PESERTA PENILAIAN AKHIR SEMESTER 1 (SATU)

TAHUN 2021/ 2022
Kelas V (Lima)
Nomor L
Tempat Tanggal Nama Orang Tua/
Ur Indu Nama Siswa /
NISN Lahir Wali
t k P
1. 1540 0104060346 CALVIN ANDRIAN WIBOWO L Sragen , 2010-10-01 Yustinus Ari wibowo
2. 1541 0111151266 DAMAR RAMADHAN L Sragen , 2011-08-25 MOHAMAD JUNI

3. 1542 0115059472 FAREZA SETYAWAN L Sragen , 2011-09-14 LASNO

4. 1543 0101950122 LUCKY DWI NUR SAFAAD L Sragen , 2010-11-10 SUGIMAN
5. 1544 0106151805 NABIL AINIYAH P Sragen , 2010-10-07 SUWARNO
6. 1545 0117081878 NAKULA GADING MAHENDRA L Sragen , 2011-05-18 Wisnu Hendriyatmoko

7. 1546 0106299402 PRIYANA OKTAMA L Lampung , 2010-10-27 SUPRIYADI

8. 1547 0103441336 SALSABILA OKTAVIANA VARICHA P Brebes , 2010-10-10 SUTARMAN
9 1548 0114928894 AGNES MARSANDA P Sragen , 2011-04-03 LILIK YUDHA S.
10 1581 0119650921 HANAFI YOGI ADHIS ALFATAH L Sragen, 2011-01-17 Agus Dwi Haryanto

Mojokerto,01 Desember 2021

Kepala SDN Mojokerto 2

Drs. NUR SUHADI

NIP. 19651205 199103 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI MOJOKERTO 2
Alamat : Dk.Selorejo Wetan RT 32, Desa.Mojokerto, Kec.Kedawung,Kab.Sragen 57292
(e-mail : Sdn.mojokerto2@yahoo.co.id./Sd.mojokerto22@gmail.com)

DAFTAR PESERTA PENILAIAN AKHIR SEMESTER 1 (SATU)

TAHUN 2021/ 2022
Kelas VI (Enam)
Nomor L
Tempat Tanggal Nama Orang Tua/
Ur Indu Nama Siswa /
NISN Lahir Wali
t k P
1. 1521 0117497317 AHMAD SYAIR AZIZ Bangkalan , 2011-02-11 NGADIMIN
L
2. 1522 0092052902 ALBRIAN RAHMADANI L Sragen , 2009-08-27 SUTARSO
3. 1523 0097984872 ANGGIE NOVITA SARI P Sragen , 2009-11-17 JUMADI
4. 1524 0105370107 ASSIFA JULIANTI P Sragen , 2010-07-27 SUWARSO
5. 1525 0091957662 FIKO MUHAMMAD AZIZ L Sragen 2009-12-26 SUPARNO
6. 1526 0092169630 HELEN AMALIA SEVIKA P Sragen , 2009-12-07 EKA WAYARTA
7. 1527 0104283451 LARAS SINTIYA DEWI UTAMI P Sragen , 2010-01-17 SUNAR SANTOSO
8. 1528 0101434707 MUFID RIFAT WAESA L Sragen , 2010-06-09 MUIS WAISA
9 1529 0097101870 MUNALISA NUR HAYATI P Sragen , 2009-11-10 .SUPRAWOTO
10 1530 0088709817 NAVIRA DWI ANGGRAENI P Jakarta , 2008-11-13 LONO TEDJO P.
11 1531 0112482103 PINKAN OKTAVIANI P Sragen , 2011-06-19 JOKO WIDODO
12 1532 0099035992 PRADITA WAHYU P Sragen , 2009-10-16 SUKIMIN
13 1533 0107909053 RAIMAS HURUMAN L Sragen , 2010-03-25 SUNARDI
14 1534 0098452166 RENDI NOR SHOLEH L Sragen , 2009-12-27 HENDI SUPRIYANTO
15 1535 0092515852 ROSID MAULANA L Sragen , 2009-10-18 SAGINO
16 1536 0099203462 SALSABILA NASHWA OKTAVIA P Sragen , 2009-10-14 SUPARNO
17 1537 0108419243 SENOPATY YUDHI PRABOWO L Sragen , 2010-12-08 AHMAD SUDIMIN
18 1538 0102339210 WISNU ANDIKA PRATAMA L Sragen , 2010-07-17 SUPARNO
19 1540 0104241722 MUTIARA ISA SABELLA P Sragen,2010-02-12 SUTIAH
20 1541 0106788200 AULIA AGLISHIA PUTRI P Sragen, 2010-08-24 ATIK SUGIARTI

Mojokerto,01 Desember 2021

Kepala SDN Mojokerto 2

Drs. NUR SUHADI

NIP. 19651205 199103 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI MOJOKERTO 2
Alamat : Dk.Selorejo Wetan RT 32, Desa.Mojokerto, Kec.Kedawung,Kab.Sragen 57292
(e-mail : Sdn.mojokerto2@yahoo.co.id./Sd.mojokerto22@gmail.com)

DAFTAR PESERTA PENILAIAN AKHIR SEMESTER 1 (SATU)

TAHUN 2021/ 2022
Kelas I (Satu)
Nomor L
Tempat Tanggal
Ur Indu Nama Siswa / Nama Orang Tua/ Wali
NISN Lahir
t k P
ADHENTA RAYA SETYA P. Suwarno
1. 1608 0144580616 L Sragen , 08/09/2014
2. 1609 0145332545 CHORINALISA SHINDY A P Sragen , 01/12/2014 Suyono
3. 1610 0142857145 CLARA OKTAVIA A. P Sragen , 16/10/2014 Narwoto
4. 1611 0139607656 DANANG PRABOWO L Sragen , 05/12/2014 Didik Gunawan
5. 1612 0149968042 FADIL AHMAD FAUSI L Sragen 03/05/2014 Suyatno
6. 1613 0143601964 FATIN NUR AFIFAH P Sragen , 31/10/2014 SUKAMTO
7. 1614 0146324749 LAILY RAHMANIYATI P Sragen , 14/07/2014 SUPARNO
8. 1615 0141286853 TUBAGUS MUHAMMAD FAHRI L Sragen , 18/04/2014 MUKTAR ADI PUTRA
9 1616 0145900191 YEZZYCA MEI LIYN I. P Sragen , 15/05/2014 .SUKIMIN

Mojokerto,01 Desember 2021

Kepala SDN Mojokerto 2

Drs. NUR SUHADI

NIP. 19651205 199103 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI MOJOKERTO 2
Alamat : Dk.Selorejo Wetan RT 32, Desa.Mojokerto, Kec.Kedawung,Kab.Sragen 57292
(e-mail : Sdn.mojokerto2@yahoo.co.id./Sd.mojokerto22@gmail.com)

DAFTAR PESERTA PENILAIAN AKHIR SEMESTER 1 (SATU)

TAHUN 2021/ 2022
Kelas II (Dua)
Nomor L
Tempat Tanggal Nama Orang Tua/
Nama Siswa /
Urt Induk NISN Lahir Wali
P
1. 1597 0124258082 ANNASYA NOVA AYUNDA P Sragen,2012-11-11 EKO PRASETYO
2. 1598 0138069689 AZAM BARA HERFIAN L Sragen,2013-10-10 HERU DARYANTO
3. 1599 0138025491 DIEGO JOHSUA TENTERO L Sragen,2013-03-22 SUPARNO
4. 1600 0132371319 IKHLAS SHOLEH ADRIARSA L Sragen,2013-09-05 SUYATNO
5. 1601 0131279701 LINTANG VERI FIRMANSYAH L Sragen,2013-09-07 SUYONO
6. 1602 0142064551 MARSHA TRISYA QOTIMAH P Sragen,2014-04-30 SUTARJO
7. 1603 0146268327 MEGA PUTRI SOLEKHA P Sragen,2014-05-01 SUGENG
8 1604 0133652708 MUHAMMAD HABIBI AL IRWAN L Sragen,2013-10-21 SULARDI ADIWIYONO.
9 1605 0135924829 MUHAMMAD SAIFUL ANWAR L Sragen,2013-03-26 SULARDI
10 1606 0137555588 NUR WAHID L Sragen,2013-02-23 SUGIMIN
11 1607 0137298122 RISMAYA ISWANDANI P Sragen,2013-08-05 SUWANTO

Mojokerto,01 Desember 2021

Kepala SDN Mojokerto 2

Drs. NUR SUHADI

NIP. 19651205 199103 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI MOJOKERTO 2
Alamat : Dk.Selorejo Wetan RT 32, Desa.Mojokerto, Kec.Kedawung,Kab.Sragen 57292
(e-mail : Sdn.mojokerto2@yahoo.co.id./Sd.mojokerto22@gmail.com)

DAFTAR PESERTA PENILAIAN AKHIR SEMESTER 1 (SATU)

TAHUN 2021/ 2022

Kelas III (TIGA)

Nomor L
Tempat Tanggal Nama Orang Tua/
Nama Siswa /
Urt Induk NISN Lahir Wali
P
1. 1586 0134622760 ARLINGGA DYLAN PRATAMA L KARANGANYAR,2013-01-02 Slamet
2. 1587 0127295941 FAIZA DYANA ULVA P SRAGEN, 2012-12-05 SUKIMAN
3. 1588 0129240321 FAREL ELLEN SAPUTRA L SRAGEN,2012-12-27 SIGIT PRIYANTO
4. 1589 0127721280 HANIF BAGUS RAMDHANI L SRAGEN,2012-08-17 Sunardi
5. 1590 0125256405 KEVIN AL RIZKY L SRAGEN,2012-05-20 WIWIK WIJIASTUTI
6. 1591 0121349076 KHAIRUNISSA MAULIDA I. P SRAGEN,2012-01-30 TRIYONO
7. 1592 0123396621 RAHMAT DWI NUR CAHYO L SRAGEN,2012-09-24 SUKARNO
8 1593 0126660867 RENDY PUTRA PRATAMA L SRAGEN,2012-06-07 GIMANTO
9 1594 0127638124 REYZA FABIAN PRASETYO L SRAGEN,2012-02-29 Suparno
10 1595 0127146867 SATRIA LUCKY RAMADHAN L SRAGEN,2012-07-30 Suwanto

Mojokerto,01 Desember 2021

Kepala SDN Mojokerto 2

Drs. NUR SUHADI

NIP. 19651205 199103 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI MOJOKERTO 2
Alamat : Dk.Selorejo Wetan RT 32, Desa.Mojokerto, Kec.Kedawung,Kab.Sragen 57292
(e-mail : Sdn.mojokerto2@yahoo.co.id./Sd.mojokerto22@gmail.com)

DAFTAR PESERTA PENILAIAN AKHIR SEMESTER 1 (SATU)

TAHUN 2021/ 2022
Kelas IV (Empat)
Nomor L
Tempat Tanggal Nama Orang Tua/
Ur Indu Nama Siswa /
NISN Lahir Wali
t k P
1. 1551 0114171337 AINI YULIANA P Sragen , 2011--07-02 SUKIMIN
2. 1553 0122191633 CHINTA AYU SALSABILA P Sragen , 2011-10-10 GIMIN ARDIANTO
3. 1554 0116641913 EVA FITRIANINGRUM P Sragen , 2011-06-11 SUPARNO
4. 1555 0119016000 FERNANDO RAVAADITYA L Sragen , 2011-07-20 SUTARMAN
5. 1556 0111389392 GANISHA LUTFIANA P Sragen , 2011-03-26 AGUS RUDITO

6. 1557 0119951778 MAHADIRGA EGA PRATAMA L Sragen , 2011-11-25 SURONO

7. 1558 0112640497 MUHAMAD ILYAS NUR SAPUTRA L Sragen , 2011-05-22 SUPARNO
8. 1559 0113492955 NASWA SILVIANI P Sragen , 2011-06-10 DUWI
9 1560 0124065120 NICOLAS BINTANG FIBRIANTO L Sragen , 2012-02-23 SUPRIYADI
10 1561 0117262516 NOVIA PUTRI PRAYUDIA P Sragen , 2011-11-12 EKO PRASETYO
11 1562 0125636431 SYIFA NURAINI L Sragen , 2012-01-27 SUPARDI
12 1563 0121782819 WINDA AYUNDA FEBRIANA P Sragen , 2012-02-17 SUYANTO
13 1564 0117563184 ZULFA SABNA ASYIFA P Sragen , 2011-06-11 EDI SUPRAPTO
14 1585 0121782823 MAHESA GALANG NUR LIDHUNI L Sragen , 2011-11-21 SAMSU NUR H.

Mojokerto,01 Desember 2021

Kepala SDN Mojokerto 2

Drs. NUR SUHADI

NIP. 19651205 199103 1 012