PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

UPTD PUSKESMAS PAMULANG
Jl. Pasir impun No. 21 Kota Bandung
Email: pkm.pamulang@gmail.com

BERITA ACARA ALAT KOTRASEPSI KADALUARSA

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Sembilan Desember tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : apt. Yati Hayati, S.Si
NIP : 196904151992032009
Jabatan : Apoteker

Melaporkan Alat Kontrasepsi Suntik Progestin kadaluarsa sebagai berikut

(rincian terlampir):
NO NAMA BARANG NOMOR BATCH SATUAN JUMLAH
ANGKA
1 Medroxyprogesterone o76L17 Vial 173
Acetat 150 mg
2 Medroxyprogesterone o77L17 Vial 60
Acetat 150 mg
3 Medroxyprogesterone o32L17 Vial 20
Acetat 150 mg
Total 250
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang Melaporkan,
Apoteker

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas
apt. Yati Hayati, S.Si Pamulang
NIP. 196904151992032009

Penanggung Jawab Program

KB drg. Irni Sandra Lusia
NIP. 19751003 200604 2 009

Nita Novitawati, A.Md.,Keb

NIP. 199211202019032015

Bandung, 3 Januari 2023

 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
UPTD PUSKESMAS PAMULANG
Jl. Pasir impun No. 21 Kota Bandung
Email: pkm.pamulang@gmail.com

Nomor : Kepada YTH

Lampiran : - Kepala Dinas PPKB Kota
Perihal : Permohonan Permintaan Alat Bandung
Kontrasepsi Jl. Maskumambang No. 4
Di
Bandung
Dengan Hormat,

Kami Pengelola Program Pelayanan KB di Fasilitas Kesehatan yaitu

UPTD Puskesmas Pamulang kelurahan Karang Pamulang Kecamatan
Mandalajati, Pada saat ini persediaan stok alat kontrasepsi hampir kosong.
Dengan Kondisi seperti tersebut kami memohon permintaan pengiriman Alat
Kontrasepsi sebagai berikut:

No Nama Alkon JUMLAH Satuan Sisas Stok Satuan

1 Medroxyprogesterone 170 Vial 0 Vial

Acetat (Suntik KB
Progestin)

3 Kondom 12 Lusin 5 Lusin

Adapun Alat kontrasepsi tersebut untuk pelayanan sampai dengan

bulan Juni 2023 denagn mempertimbangkan rata-rata akseptor KB per bulan
berdasarkan aplikasi NEW SIGA BKKBN.

Demikian Surat Permohonan Ini kami buat atas Kerjasama ibu/bapak

kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Pamulang

drg. Irni Sandra Lusia

NIP. 19751003 200604 2 009

Bandung, 4 Januari 2023

Nomor : TU. 01.02/05-Pkm.Pmlg/I/2023 Kepada Yth
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
UPTD PUSKESMAS PAMULANG
Jl. Pasir impun No. 21 Kota Bandung
Email: pkm.pamulang@gmail.com

Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Pengantar Usulan Kenaikan Pangkat Kota Bandung
Tahun 2023 Di
Bandung

Dengan Hormat,

Berikut kami sampaikan Daftar Usulan Kenaikan Pangkat, Jabatan

fungsional pegawai di lingkunagn UPTD Puskesmas Pamulang:

No Nama NIP Jabatan

Kepala Sub. Bagian
1 Soleh Rohmat, S. Pd., M.M 19790612 201411 1 001
Tata Usaha
2 Nita Novitawati, A.Md., Keb 19921120 201923 2 015 Bidan Pelaksana

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami

ucapkan terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Pamulang

drg. Irni Sandra Lusia

NIP. 19751003 200604 2 009