Anda di halaman 1dari 2

UPT DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG

PUSKESMAS KETAPANG
Jl. Raya Ketapang - Ketapang Sampang
Telp. 0323 – 821004

SURAT KETERANGAN SAKIT


No : 853 / / 434.102.100.07 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. DENDHY RISKIAWAN

NIP : 19790716 201001 1 004

Jabatan : Dokter Umum di Puskesmas Ketapang

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama : SUPIATI

Umur : 85 th

Status : Pensiun janda

Saat ini benar – benar dalam keadaan sakit dan untuk sementara tidak
dapat melaksanakan kegiatan sehari – hari.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Ketapang, 12 Agustus 2014


Dokter Puskesmas Ketapang
Dinas Kesehatan
Kabupaten Sampang

dr. DENDHY RISKIAWAN


Nip. 19790716 201001 1 004
UPT DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS KETAPANG
Jl. Raya Ketapang - Ketapang Sampang
Telp. 0323 – 821004

SURAT KETERANGAN
No : 853 / 206 / 434.102.100.07 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Bidan Puskesmas Ketapang

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUNIYAH

Umur : 44 th

Alamat : Ds. Ketapang Daya, Kec.Ketapang, Kab. Sampang

Bahwa yang bersangkutan telah disuntik TT di Puskesmas Ketapang.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ketapang, 22 Agustus 2016


Bidan Puskesmas Ketapang

R. SUSYATI
Nip. 19710201 199102 2 001

Anda mungkin juga menyukai