Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


UPTD PUSKESMAS KETAPANG
Jalan Raya Ketapang Daya Telp. 082332554699
Email:pkm-ketapang@sampangkab.go.id, Website:pkm-ketapang.sampangkab.go.id
SAMPANG (69261)

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Azhi Ima Awufi


Nip : 19890411 201903 2 010
Jabatan : Dokter umum
Intansi : UPTD Puskesmas Ketapang

Menerangkan bahwa :

Nama :......................
NIK :......................
Nama Suami :......................
Alamat :......................

Dengan kehamilan ke ................(. . . . . . . . . .) usia kehamilan ............... minggu,


dengan perkiraan persalinan tanggal ............................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ketapang,
Dokter Pemeriksa

dr. Azhi Ima Awufi


Nip. 19890411 201903 2 010

Anda mungkin juga menyukai