9\ PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOHARJO
Jl. Bhakti Husada No.05, PURWOHARJO, Kabupaten Banyuwangi, Telp. 0333-
396491, Fax. - Web/Email: pkm_purwoharjo@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440 / 6964 / 429.112.27 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Purwoharjo, Kecamatan

Purwoharjo Kabupaten Banyuwangi, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :VIDA AULIA AZIZI
Tempat, Tgl
: BANYUWANGI,31-01-2008
Lahir
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat :
  RT/RW : 001/003
  Dsn/Lingk : KAMPUNG BARU
  Desa/Kel : JAJAG
  Kecamatan : GAMBIRAN
Setelah dilakukan pemeriksaan dengan seksama, yang bersangkutan pada saat ini kami
nyatakan dalam kondisi: SAKIT , sehingga membutuhkan istirahat*) selama 6 Hari.
terhitung mulai tanggal 05-09-2022 Sampai Dengan 10-09-2022

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan semestinya.

Banyuwangi,05 September 2022
Dokter Puskesmas Purwoharjo

Dr.Galuh Supriyadi
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOHARJO
Jl. Bhakti Husada No.05, PURWOHARJO, Kabupaten Banyuwangi, Telp. 0333-
396491, Fax. - Web/Email: pkm_purwoharjo@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440 / 7089 / 429.112.27 / 2022

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Purwoharjo, Kecamatan
Purwoharjo Kabupaten Banyuwangi, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NUR ASLAMIYAH
Tempat,Tgl/Lahir : BANYUWANGI, 07 Oktober 1969
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Alamat :
  RT/RW : 001/002
  Dsn/Lingk : BULUREJO
  Desa/Kel : BULUREJO
  Kecamatan : PURWOHARJO
 Keterangan lain : ASITESIS, MUAL, ANOREXIA

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan seksama, yang bersangkutan pada saat ini
kami nyatakan dalam kondisi : SAKIT , sehingga membutuhkan istirahat*) selama 7
hari terhitung mulai tanggal 20 – 07 - 2022 Sampai Dengan 26 – 07 – 2022.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan semestinya.

Purwoharjo, 20 Juli 2022

Dokter Puskesmas Purwoharjo

dr.NI PUTU AYU RAHMAWATI

NIP. 19710303 200312 2 005