KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIT PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA (UPKKN)
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. (0271) 632916 Fax. (0271) 632368
http://www.upkkn.lppm.uns.ac.id E-mail : kknlppmuns@gmail.com

SURAT IZIN ORANG TUA FORM.2

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama (orangtua/wali) : ARMAN DWI DHARMA
Alamat (orangtua/wali) : RSUD H.HASAN BASRY JL. SUDIRMAN 29 (RUMAH KE 4) no
128 HAMALAU, KANDANGAN, HULU SUNGAI SELATAN,
KEC.SUNGAI RAYA KANDANGAN 71214
No.HP/Telepon (orangtua/wali/tetangga dekat : 081251034936
orangtua/Ketua RT tempat tinggal orangtua.)

Selaku orang tua/wali dari mahasiswa,

Nama (Mahasiswa)
NIM
Alamat Rumah (Mahasiswa)
Alamat Tinggal/Domisili
(Mahasiswa)
Program Studi/Fakultas
: ABDURRAHMAN GHIYAATS
: G0018002
: RSUD H.HASAN BASRY JL. SUDIRMAN 29 (RUMAH KE 4) no
128 HAMALAU, KANDANGAN, HULU SUNGAI SELATAN,
KEC.SUNGAI RAYA KANDANGAN 71214
: Asrama Bright Scholarship UNS, Jl. Kartika No.B5, Jebres,
Surakarta City, Central Java 57126
: S-1 KEDOKTERAN/KEDOKTERAN

Memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kegiatan Kuliah Kerja Nyata Universitas Sebelas
Maret Surakarta (UNS) periode Juli-Agustus 2021, dengan tema dan bentuk kegiatan yang sudah di teteapkan
oleh UP KKN.

Demikian surat pernyataan ini agar digunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, 11 April 2020

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali Mahasiswa

( ARMAN DWI DHARMA )