KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIT PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA (UPKKN)
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. (0271) 632916 Fax. (0271) 632368
http://www.upkkn.lppm.uns.ac.id E-mail : kknlppmuns@gmail.com

SURAT PERNYATAAN SEHAT DIRI

PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN) UNS
FORM.3
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Persyaratan Peserta KKN yang ditetapkan UPKKN LPPM UNS, dengan ini saya memberikan
pernyataan-pernyataan atau informasi sebagai berikut:
1. Data Pribadi Peserta KKN UNS

a. Nama lengkap ABDURRAHMAN GHIYAATS

b. Tempat dan tanggal lahir BANJARMASIN, 08 APRIL 2000

c. Tinggi dan berat badan dalam 3 tahun c. Tinggi badan 170 cm

terakhir Berat badan 75 kg
Bertambah/berkurang/tetap____75_____kg

2. Kondisi Khusus Peserta KKN UNS

Ya Tidak

a. Apakah anda teridentifkiasi dalam V Jika “Ya” sebutkan: __________________________

berkebutuhan khusus ? __________________________________________
b. Apakah anda menggunakan atau V Jika “Ya” sebutkan: __________________________
membutuhkan alat bantu khusus ? __________________________________________

3. Kebiasaan Pribadi Peserta KKN UNS

Ya Tidak
a. Apakah anda sekarang sedang dalam V a. _______________________________________
pengobatan / perawatan ? Jika ya.
_______________________________________
Jelaskan

b. Apakah anda biasa menggunakan obat V b. _______________________________________

penenang, morfin dan sejenisnya ? Jika
_______________________________________
ya, apa alasannya ?

c. Apakah anda mempunyai dokter V c. _______________________________________

keluarga ? Jika ya, sebutkan
_______________________________________

PERNYATAAN
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa seluruh pernyataan dan jawaban-jawaban yang saya nyatakan dalam
Surat Pernyataan Kesehatan Diri ini telah diberikan secara benar, lengkap dan sesuai dengan keadaan/kondisi yang
sebenarnya. Apabila ada pernyataan atau jawaban saya yang bertentangan dengan keadan sebenarnya atau adanya
penyembunyian fakta-fakta/keterangan-keterangan yang seharusnya di kemukakan dalam Surat Pernyataan ini, maka saya
sanggup menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Surakarta, 11 April 2021

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Ketua RT/RW Mahasiswa Peserta KKN UNS

(NOR IFANSYAH) (ABDURRAHMAN GHIYAATS)