KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIT PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA (UPKKN)
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. (0271) 632916 Fax. (0271) 632368
http://www.upkkn.lppm.uns.ac.id E-mail : kknlppmuns@gmail.com

SURAT PERNYATAAN STATUS KESEHATAN DIRI MANDIRI

RELAWAN UNS TANGGAP WABAH COVID-19 FORM.4
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Surat Permintaan UP KKN LPPM UNS, dengan ini saya memberikan pernyataan-pernyataan atau
informasi sebagai berikut:
1. Data Pribadi Calon Peserta Relawan UNS
Ya Tidak
a. Nama lengkap relawan a. _______________________________________

b. Tempat dan tanggal lahir b. _______________________________________

c. Tinggi dan berat badan dalam 3 tahun c. Tinggi badan _________ cm

terakhir Berat badan __________ kg
Bertambah/berkurang/tetap_________kg

2. Kondisi Khusus Calon Peserta Relawan

d.
a. Apakah anda teridentifkiasi
berkebutuhan khusus ?
b. Apakah anda menggunakan atau
membutuhkan alat bantu khusus ?
Ya Tidak
dalam Jika “Ya” sebutkan: __________________________
__________________________________________
Jika “Ya” sebutkan: __________________________
__________________________________________

3. Kebiasaan Pribadi Calon Relawan

Ya Tidak
a. Apakah anda sekarang sedang dalam a. _______________________________________
pengobatan / perawatan ? Jika ya.
_______________________________________
Jelaskan
b. Apakah anda merokok? Jika ya, berapa b. _______________________________________
batang sehari dan sejak kapan ?
_______________________________________
c. Apakah anda biasa meminum minuman c. _______________________________________
keras beralkohol atau sejenisnya ? Jika
_______________________________________
ya, berapa seloki / botol seminggu dan
sejak kapan ?
d. Apakah anda biasa menggunakan obat d. _______________________________________
penenang, morfin dan sejenisnya ? Jika
ya, apa alasannya ? _______________________________________

e. Apakah anda mempunyai dokter e. Nama :_________________________________

keluarga ? Jika ya, sebutkan
Alamat :________________________________
_______________________________________

_______________________________________

4. Pernahkah Anda menderita sakit ?

Ya Tidak
a. Pusing, stroke, sawan / epilepsi, sakit Jika ada jawaban “Ya” :
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIT PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA (UPKKN)
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. (0271) 632916 Fax. (0271) 632368
http://www.upkkn.lppm.uns.ac.id E-mail : kknlppmuns@gmail.com

kepala ? Jika pernah melakukan pemeriksaan laboratorium /

b. Sakit ginjal, kencing batu?
c. Sakit dada, TBC, asthma, batuk kronis?
d. Kencing manis / cholesterol / gondok?
e. Sipilis, kanker, tumor, gonorrhea?
f. Tekanan darah tinggi / rendah?
g. Hati / kuning, lambung?
h. Lain-lain yang tidak disebutkan di atas?
diagnostic, berikan keterangan selengkapnya di
bawah ini :
– no. pertanyaan: ___________________________
– tanggal : _________________________________
– nama penyakit : ___________________________
– pemeriksaan : _____________________________
– lama sakit : _______________________________
– nama dan alamat dokter : ____________________
_________________________________________
– rumah sakit yang merawat : __________________
_________________________________________

5. Pernahkah Anda dalam status Penanganan Kasus Covid-19?

Ya Tidak
a. Orang Dalam Pengawasan (ODP)? Jika ada jawaban “Ya” :
Berikan keterangan selengkapnya di bawah ini:
b. Pasien Dalam Pengawasan (PDP)?
– no. pertanyaan: ___________________________
c. Perawatan Pasien Positif?
– tanggal : _________________________________
d. Isolasi Mandiri? – lokasi pemeriksaan : ________________________
Mengetahui – lokasi penanganan isolasi : __________________
Ketua RT/ RW _________________________________________
– rumah sakit yang merawat : __________________
_________________________________________

( _____________________________ )

PERNYATAAN
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa seluruh pernyataan dan jawaban-jawaban yang saya nyatakan
dalam Surat Pernyataan Status Kesehatan Secara Mandiri ini telah diberikan secara benar, lengkap dan sesuai dengan
keadaan/kondisi yang sebenarnya. Apabila ada pernyataan atau jawaban saya yang bertentangan dengan keadan
sebenarnya atau adanya penyembunyian fakta-fakta/keterangan-keterangan yang seharusnya di kemukakan dalam
Surat Pernyataan Status Kesehatan Mandiri ini, maka saya sanggup menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Surakarta, April 2020

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Ketua RT/RW Mahasiswa Peserta Relawan UNS

( ________________________ ) ( _____________________________ )