KUESIONER TAMBAHAN UNTUK PENYAKIT COVID 19

Nomor Aplikasi/ Nomor Registrasi_________________________________

Nama Calon Peserta_____________________________________________ Tanggal Lahir _________________
Kantor Produksi ________________________________________________

1. Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan atau direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan
untuk menegakkan diagnosis Covid 19 ? Ya Tidak
Jika 'YA', Apa hasil pemeriksaannya?_______________________________________________________________
Alasan melakukan Pemeriksaan ?_________________________________________________________________
2. Apakah Anda memiliki kontak dengan pasien terkonfirmasi Covid 19, PDP, ODP, atau orang yang melakukan
isolasi atau karantina terkait Covid 19 dalam waktu 14 hari terakhir ? Ya Tidak
Jika 'YA', kapan dan di mana? ______________________________________________________________________
3. Apakah Anda pernah mengalami tanda atau gejala gangguan kesehatan berikut ini ? Ya Tidak
Demam / Sakit Tenggorokan/ Batuk/ Nyeri badan atau sendi/ Sakit kepala/ Sesak Nafas/ Kelelahan
Kehilangan Indra penciuman? Jika YA sebutkan & kapan ?____________________________________________
4. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit bawaan (seperti gangguan Pernapasan Kronik/ Diabetes/ Pneumonia/
Penyakit Jantung/Penyakit Paru-paru)? Ya Tidak
Jika YA , mohon jelaskan___________________________________________________________________________
5. Apakah Anda pernah terdiagnosis Covid 19 ? Ya Tidak
Jika dijawab 'YA' pada pertanyaan Nomor 5, mohon isi pertanyaan di bawah
a. Kapan Anda dinyatakan Covid 19 ? ________________________________________________________________
b. Gejala gangguan kesehatan apa yg dialami saat terkena Covid 19 ?__________________________________
c. Apakah dirawat di Rumah Sakit / ICU atau melakukan isolasi mandiri ? Ya Tidak
Jika YA , mohon jelaskan dimana , kapan dan berapa lama ___________________________________________
d. Apakah dinyatakan sembuh dari dokter ? Kapan ?____________________________________ Ya Tidak
e. Apakah ada gejala sisa yg anda rasakan , jika Ya sebutkan?__________________________ Ya Tidak
f. Lampirkan Copy hasil PCR/ Antigen/ Surat PUSKESMAS/ Hasil lainnya yang menyatakan sudah negatif__________

Pernyataan:
Saya menyatakan bahwa semua jawaban saya adalah lengkap dan benar serta merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Aplikasi /
Formulir Pengajuan Asuransi Jiwa yang saya ajukan. Apabila ternyata terdapat pernyataan saya yang tidak sesuai dengan fakta yang
sesungguhnya, Penanggung (Perusahaan Asuransi) berhak untuk membatalkan kepesertaan atau menolak membayarkan manfaat
asuransi serta ganti rugi apapun di kemudian hari, sesuai dengan kebijakan Perusahaan.

(Tempat dan tanggal ditandatangani)