PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : _________________________________________________
No. identitas : _________________________________________________
Usia/Jenis kelamin : _______________(Laki-laki/Perempuan)________________
Pekerjaan : _________________________________________________
Alamat Tinggal : _________________________________________________
Tlp/ Hp : _________________________________________________

Dengan ini Menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan Medis

berupa : _______________________________________________
Nama anak : _________________________________________________
Usia : _________________________________________________

Riwayat Medis
1. Hypospadia/Epyspadia : arah pancaran kencing ke atas/kebawah. Penis melengkung saat ereksi karena
kelainan bentuk penis, lubang lencing diatas/ di bawah
a. Ya b. Tidak
2. Kelainan pembekuan darah: Riwayat perdarahan yang lama setelah luka & setelah cabut gigi. Riwayat
kulit sering membiru bila terkena benturan ringan. Riwayat perdarahan lama pada keluarga Ketika luka/
proses operasi
a. Ya b. tidak
3. Diabetes miletus: sering merasa haus, lapar dan banyak buang air kecil yang terus menerus. Sering di
ikuti gatal-gatal padakulit dan kelamin. Kesemutan pada ujung jari
a. Ya b. tidak
4. Riwayat penyakit menular: memiliki Riwayat penyakit menular seperti Hepatitis B, C, D, HIV positif,
Aids/ penyakit menular lainnya
a. Ya b. Tidak
5. Riwayat alergi obat / makanan: Riwayat reaksi gatal-gatal, kemerahan, pusing, pingsan setelah
mendapat suntikan, obat oral, atau topical. Riwayat reaksi gatal-gatal, kemerahan atau pingsan setelah
makan makanan tertentu
a. Ya b. Tidak
6. Riwayat penyakit lain: Riwayat penyakit asma bronkiale, epilespi (kejang) dan lainnya. Riwayat
penyakit bawaan lahir (autism, retardasi mental, dll).
a. Ya b. Tidak
Dengan ini menyatakan memberikan persetujuan Tindakan medis (Minor surgery). Kepada
nama yang tertera di atas. Saya memahami perlunya dan manfaat Tindakan tersebut, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul sebagaimana yang telah dijelaskan. Kami/saya
juga menyadari bahwa ilmu medis bukanlah ilmu pasti, oleh karena itu maka keberhasilan
Tindakan medis bukanlah keniscayaan melainkan sangat tergantung kepada izin Allah SWT.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Pontianak, ____,____________20__

Yang membuat pernyataan Yang menjelaskan tindakan Yang melakukan tindakan

(..........................................) (..........................................) (..........................................)

Saksi

(..........................................)