KLINIK KIRANA MEDIKA LESTARI

Jln. Raya Desa Kapur Komplek Rukan Gading Garden 2 No. 1, Kelurahan Kapur,
Kecamatan Sungai Raya,Kabupaten Kubu Raya, Kalimantan Barat, Telp. 081254465486
email :kiranamedikalestari2021@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap :
No. identitas :
Usia/Jenis kelamin : (Laki-laki/Perempuan)
Pekerjaan :
Alamat Tinggal :
Tlp/ Hp :

Dengan ini Menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan

Medis berupa :
Nama anak :
Usia :
Riwayat Medis
1. Hypospadia/Epyspadia : arah pancaran kencing ke atas/kebawah. Penis melengkung saat ereksi
karena kelainan bentuk penis, lubang lencing diatas/ di bawah
a. Ya b. Tidak
2. Kelainan pembekuan darah: Riwayat perdarahan yang lama setelah luka & setelah cabut gigi.
Riwayat kulit sering membiru bila terkena benturan ringan. Riwayat perdarahan lama pada keluarga
Ketika luka/ proses operasi
a. Ya b. tidak
3. Diabetes miletus: sering merasa haus, lapar dan banyak buang air kecil yang terus menerus. Sering di
ikuti gatal-gatal padakulit dan kelamin. Kesemutan pada ujung jari
a. Ya b. tidak
4. Riwayat penyakit menular: memiliki Riwayat penyakit menular seperti Hepatitis B, C, D, HIV positif,
Aids/ penyakit menular lainnya
a. Ya b. Tidak
5. Riwayat alergi obat / makanan: Riwayat reaksi gatal-gatal, kemerahan, pusing, pingsan setelah
mendapat suntikan, obat oral, atau topical. Riwayat reaksi gatal-gatal, kemerahan atau pingsan setelah
makan makanan tertentu
a. Ya b. Tidak
6. Riwayat penyakit lain: Riwayat penyakit asma bronkiale, epilespi (kejang) dan lainnya. Riwayat
penyakit bawaan lahir (autism, retardasi mental, dll).
a. Ya b. Tidak
Dengan ini menyatakan memberikan persetujuan Tindakan medis (Minor surgery). Kepada
nama yang tertera di atas. Saya memahami perlunya dan manfaat Tindakan tersebut,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul sebagaimana yang telah dijelaskan.
Kami/saya juga menyadari bahwa ilmu medis bukanlah ilmu pasti, oleh karena itu maka
keberhasilan Tindakan medis bukanlah keniscayaan melainkan sangat tergantung kepada izin
Allah SWT. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan
dari pihak manapun.

Kubu Raya, , 20

Yang membuat pernyataan

Yang menjelaskan tindakan Yang melakukan tindakan

(..........................................)
(..........................................) (..........................................)

Saksi

(..........................................)