5

No. Registrasi :

DATA KLIEN/CLIENT DATA

Nama :
NIK :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita

Alamat :

Umur dan Tanggal Lahir :

Telp Rumah :

Kantor :

Hp :

No. WA :

Email :

Agama :

Pendidikan :

Profesi :

Pendidikan terakhir :

Status :

Dirujuk oleh : Diri Sendiri

Orang Lain
Media Sosial
 Anamnesa

1. Tanggal :

2. Dokter pemeriksa :

3. Problem :

4. Lama problem :

5. Langkah yang telah dilakukan :

6. Perawatan/produk yang digunakan sekarang :

7. Penyakit yang pernah diderita :

* Keloid * Tumor

* Hepatitis * Alergi

* Lain-lain

8. Pengobatan yang sedang dijalani :

9. Riwayat alergi :

10. Obat/kosmetik yang menimbulkan alergi :

11. Bentuk reaksi alergi yang menimbulkan alergi :

12. Hamil : Ya / Tidak

13. Metode KB yang digunakan :

Tanggal Hasil pemeriksaan Diagnosis Perawatan/produk Keterangan

 Surat Pernyataan Tindakan Medis
(Informed Consent)
Nomor : ___________________________________ Saya
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Tanggal lahir/umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Sebagai penanggung jawab (Wajib diisi jika usia di bawah umur 17 tahun)
Nama :
Tanggal lahir/umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Hubungan :
Diagnosa pada saat ini :
Dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
1. Saya telah diberikan penjelasan mengenai rencana dilakukannya tindakan medis berupa :
a.
b.
c.
Terhadap saya dan hal-hal lainnya sebagai berikut :
- Kondisi dan diagnosis.
- Usulan/pemeriksaan dan tindakan medis lainnya yang diperlukan yang akan dilakukan kepada saya.
- Nama Dokter/tenaga medis yang akan melakukan tindakan medis terhadap saya.
- Persetujuan pemotretan-pemotretan untuk keperluan dokumentasi, akademik, komersil,dll.
- Persetujuan untuk foto/gambar/video untuk diposting di media sosial untuk tujuan edukasi maupun komersil.
- Manfaat dan kekurangan serta resiko dan tindakan medis yang akan dilakukan serta alternative tindakan lainnya.
- Peluang keberhasilan dan tindakan medis yang dilakukan.
- Kemungkinan permasalahan yang mungkin timbul sehubungan dengan tindakan medis setelah dilakukan, serta
perawatan pascatindakan dan hasil akhir maupun efek samping bukan tanggug jawab dari dokter/klinik.
- Kemungkinan yang terjadi terhadap saya apabila tindakan medis tidak dilakukan.
2. Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai kondisi serta rencana tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap saya dan saya telah diberikan jawaban yang jelas atas pertanyaan tersebut.
3. Saya mengerti dan menyadari bahwa tidak ada jaminan hasil akhir dari tindakan medis yang akan dilakukan.
4. Saya mengerti bahwa contoh jaringan dan / atau darah yang diambil merupakan bagian dari tindakan medis yang
akan dilakukan dan digunakan untuk kepentingan perawatan.
5. Saya mengerti bahwa jika terdapat keadaan yang tidak diinginkan terjadi, saat pelaksanaan tindakan medis
dilakukan maka saya akan mendapatkan tindakan yang diperlukan dari teaga medis.
6. Saya setuju untuk menjalani tindakan medis ini beserta prosedur-prosedurnya sebagaimana yang telah disampaikan
dan dijelaskan kepada saya.
7. Saya memahami dan menyetujui bahwa tindakan medis yang dilakukan merupakan suatu rangkaian program
tindakan medis dan untuk mendapatkan hasil yang maksimal mungkin diperlukan beberapa kali tindakan.
Demikian pernyataan dan persetujuan untuk dilakukan tindakan medis ini saya setujui dan tandatangan dengan penuh
kesadaran dan tanpa adanya paksaan.

____________, ______________________ 2022

Yang Membuat Pernyataan Dokter Saksi Saksi

____________________________ ___________________ _____________ ____________