INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

BUKU
PEMULIHAN

DIT. PLRKM DEPUTI BIDANG REHABILITASI BNN 2023

 BUKU PEMULIHAN

PETUNJUK PENGGUNAAN

Buku Kegiatan terdiri dari formulir yang dapat dicetak/ digandakan

sesuai dengan jumlah kegiatan dan layanan yang dilakukan AP
Formulir dicetak/ digandakan dengan kertas ukuran A4
Untuk hasil terbaik disarankan dicetak/ digandakan berwarna
Formulir disusun berdasarkan urutan :
A. BIODATA
B. FORMULIR SKRINING
C. FORMULIR REGISTRASI
D. FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN
E. RODA KEHIDUPAN
F. FORMULIR LAYANAN INTERVENSI
G. FORMULIR KUNJUNGAN DIRI
H. FORMULIR PEMANTAUAN
I. FORMULIR REKAPITULASI KEGIATAN PENDAMPINGAN
PEMULIHAN BERDASARKAN PENILAIAN PASCAREHABILITASI
J. FORMULIR RESUME EVALUASI PERKEMBANGAN KLIEN

K. FORMULIR RUJUKAN

PETUNJUK PENGARSIPAN

Menggunakan map atau folder

Formulir yang telah dilubangi, disusun
sesuai urutan

2 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU PEMULIHAN

BIODATA A

NAMA LENGKAP KLIEN :

TEMPAT/TGL LAHIR :

TELEPON :

EMAIL :

NAMA PENANGGUNG JAWAB (WALI):

NO TELEPON YANG DAPAT DIHUBUNGI:

NAMA AGEN PEMULIHAN:

3 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU PEMULIHAN

FORMULIR SKRINING B

DALAM 12 BULAN TERAKHIR LINGKARI

NO PERTANYAAN TIDAK YA

1 Apakah Anda menggunakan obat-obatan/narkoba selain

0 1
yang diperlukan untuk alasan medis?
2 Apakah Anda menyalahgunakan lebih dari satu zat
0 1
(obat-obatan/narkoba) pada suatu waktu?
3 Apakah Anda selalu bisa menghentikan
penyalahgunaan zat (obat-obatan/Narkoba) ketika anda 1 0
ingin? Jika Anda tidak menggunakan jawab YA.
4 Apakah Anda pernah mengalami “kehilangan memori/
nge-blank (blackouts)/kilas balik (flashbacks)” sebagai 0 1
akibat dari penyalahgunaan obat-obatan/ Narkoba?
5 Apakah anda pernah merasa tidak enak/buruk/bersalah
tentang penyalahgunaan zat (obat-obatan/ Narkoba). 0 1
Jika Anda tidak menggunakan pilih TIDAK.
6 Apakah pasangan/orang tua/saudara anda pernah
keberatan/mengeluh tentang keterlibatan Anda dengan 0 1
obat-obatan/ Narkoba?
7 Apakah anda diabaikan keluarga/pasangan/saudara
0 1
karena penyalahgunaan obat-obatan/Narkoba?
8 Apakah Anda terlibat dalam kegiatan illegal/melanggar
0 1
hukum untuk mendapatkan obat-obatan/Narkoba?
9 Apakah Anda pernah merasakan gejala putus zat
(merasa sakit) ketika Anda menghentikan 0 1
penyalahgunaan obat-obatan/Narkoba?
10 Apakah Anda memiliki masalah medis sebagai akibat
dari penyalahgunaan obat-obatan/ Narkoba(misalnya,
0 1
kehilangan memori, hepatitis, kejang, pendarahan, dan
lain-lain)?
JUMLAH NILAI: __________

Beri nilai 1 untuk semua jawaban Ya dan nilai 0 untuk jawaban Tidak, kecuali untuk
nomor 3 yang jawaban Tidak diberi nilai 1 dan jawaban Ya diberi nilai 0. Jumlahkan
seluruh nilai yang didapatkan dan gunakan tabel di bawah sebagai acuan.

4 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU PEMULIHAN

SKOR TINGKATAN REKOMENDASI INTERVENSI AP

Tidak ada masalah Berikan apresiasi karena tidak menggunakan

0
narkoba.

Rendah Monitoring kembali dan melakukan intervensi

1-2
berbasis masyarakat.

Sedang Gali lebih mendalam, merekomendasikan

3-5 rujukan ke LRKM/LRIP dan melakukan
koordinasi dengan petugas BNNP/BNNK.

Tinggi Gali lebih mendalam, merekomendasikan

6-8 rujukan ke LRKM/LRIP dan melakukan
koordinasi dengan petugas BNNP/BNNK.

Sangat Tinggi Gali lebih mendalam, merekomendasikan

9-10 rujukan ke LRKM/LRIP dan melakukan
koordinasi dengan petugas BNNP/BNNK.

Ketentuan pertanyaan dalam DAST 10

• Pertanyaan berfokus pada kemungkinan atas keterlibatan Narkoba tidak
termasuk alkohol pada 12 bulan terakhir

• Penyalahgunaan Narkoba adalah :

Obat-obatan resep atau yang dapat diakses di toko obat/apotik
Penggunaan Narkoba non-medis

• Banyak kategori Narkoba termasuk ganja, solvent (thinner), penenang,

benzodiazepine, stimulants, halusinogen, heroin.

5 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU PEMULIHAN

FORMULIR REGISTRASI C

DATA DIRI
Nama :
NIK :
Alamat :
RT …. /RW..., Dusun,…..

Jenis Kelamin : □ Pria □ Wanita

Usia : Tahun
Pendidikan :
Tanggal Pertama ditemui: Tanggal.......Bulan..............Tahun.......

PERMASALAHAN
Usia pertama kali menggunakan Narkoba : Tahun
Jenis Narkoba yang pernah dipakai selama ini :

Riwayat penyakit :

PENGALAMAN MENCARI BANTUAN

Memeriksakan diri ke Puskesmas/Rumah Sakit : □ Ya
□ Tidak
Melakukan perawatan/rehabilitasi Narkoba di lembaga rehabilitasi : □ Ya □ Tidak

KELUARGA/ORANG DEKAT
Nama anggota keluarga atau orang dekat yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat
atau jika memerlukan informasi:

No Nama Hubungan Nomor Telepon Keterangan

6 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU PEMULIHAN

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN D

Yang Bertanda tangan dibawah ini.

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

No. Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/ Orangtua/ Suami / Istri/ Anak /
Wali * dari :

Nama Lengkap :

Tempat / Tanggal Lahir :

Dengan ini telah mendapatkan penjelasan mengenai layanan IBM yang akan dijalankan
dan memahami serta menyatakan SETUJU/MENOLAK* untuk mengikuti program
layanan IBM sesuai waktu yang ditentukan dan akan mematuhi semua aturan yang
berlaku.

(Tempat)……..….……, Tanggal……… Bulan………….……Tahun ….………

Pihak Keluarga Yang Menyatakan

( ) ( )

Petugas IBM

( )

(* coret yang tidak perlu)

7 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU PEMULIHAN

RODA KEHIDUPAN E

Petunjuk:
1. Roda Kehidupan dipisahkan menjadi 8 komponen aspek kehidupan dengan
ukuran yang sama dan mewakili aspek kehidupan yang dipilih untuk mewakili
kehidupan klien saat ini serta merupakan alat dinamis untuk memetakan
kemajuan dan pertumbuhan.
2. Agen Pemulihan meminta klien memilih satu per satu tiap komponen aspek
kehidupan.
3. Bagian tengah roda ditandai sebagai 0 mewakili tingkat kepuasan terendah
dan tepi setiap komponen ditandai sebagai 10 sebagai tingkat kepuasan
tertinggi. Skoring adalah sebagai berikut: 0-4 berarti klien merasa tidak puas
sehingga dibutuhkan tindak lanjut, 5-7 berarti klien merasa kurang puas dan
masih membutuhkan tindak lanjut. Skor 8-10 berarti klien merasa puas.
4. Tarik garis untuk menghubungkan angka di sekitar roda, hal ini akan
memberikan gambaran tentang kondisi keseimbangan berjalannya

8 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU PEMULIHAN

RODA KEHIDUPAN
(LEMBAR KERJA)
Nama Klien : Hari/Tanggal :
Nama AP :

No Komponen Aspek Kehidupan Contoh

1 Kesehatan Kebersihan diri, Kesehatan fisik, Kesehatan mental

2 Keuangan Pendapatan, upah, uang saku

3 Hubungan Keluarga Hubungan dengan orang tua, sanak saudara,

pasangan, anak

4 Hubungan Teman Jalinan pertemanan, persahabatan

5 Pendidikan/Pekerjaan Jika klien pelajar, pilih aspek Pendidikan

Jika klien telah bekerja atau wirausaha, pilih aspek
pekerjaan

6 Rekreasi dan mengisi waktu luang Hobi, kegemaran

7 Lingkungan Fisik Lingkungan sekitar, tingkat kerawanan

8 Aktivitas dalam Kelompok/Masyarakat Karang taruna, Pramuka, OSIS, LKMD, RT/RW, PKK, dsb.

9 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU PEMULIHAN

TINDAK LANJUT

1. Pindahkan hanya skor 0-7 dari hasil tiap komponen roda kehidupan kedalam kolom skor.
2. Angka tersebut menggambarkan tingkat ketidakpuasan klien yang membutuhkan tindak
lanjut.
3. Rekomendasi tindak lanjut menjadi acuan Agen Pemulihan dalam menjalankan layanan
intervensi dan bina lanjut.

KOMPONEN SKOR RODA REKOMENDASI TINDAK LANJUT

KEHIDUPAN
(0-7)

Melakukan layanan KIE mengenai Pola Hidup Sehat dan atau

Kesehatan Pengetahuan Prinsip Dasar Adiksi, melakukan layanan kunjungan
diri, merekomendasikan rujukan ke layanan Kesehatan, melakukan
pemantauan.

Melakukan layanan kunjungan diri, memberikan layanan

Hubungan keterampilan hidup terkait penyelesaian masalah,
Keluarga mengadakan pertemuan kelompok dukungan keluarga, melakukan
pemantauan.

Hubungan Melakukan layanan kunjungan diri, mengadakan pertemuan

Teman kelompok dukungan sebaya, melakukan pemantauan.

Melakukan layanan KIE mengenai Pola Hidup Sehat dan atau

Pengetahuan Prinsip Dasar Adiksi, melakukan layanan kunjungan
Lingkungan
diri, memberikan layanan keterampilan hidup terkait penyelesaian
Fisik
masalah, memberikan layanan pencegahan kekambuhan,
melakukan pemantauan.

Memberikan layanan keterampilan hidup terkait penyelesaian

Pendidikan/
masalah, merekomendasikan rujukan ke tempat pelatihan kerja
Pekerjaan
melakukan pemantauan.

Melakukan layanan kunjungan diri, memberikan layanan

Rekreasi dan
keterampilan hidup terkait penyelesaian masalah, memberikan
mengisi waktu
layanan pencegahan kekambuhan, melakukan pemantauan,
luang
merekomendasikan rujukan ke balai latihan kerja/ kegiatan
vokasional.

Memberikan layanan keterampilan hidup terkait penyelesaian

Keuangan masalah, merekomendasikan rujukan ke tempat pelatihan kerja
melakukan pemantauan.

Aktivitas dalam Memberikan layanan keterampilan hidup terkait penyelesaian

kelompok/ masalah, mengadakan pertemuan kelompok dukungan sebaya
masyarakat melakukan pemantauan

TTD Klien TTD Agen Pemulihan

( ) ( )

10 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU PEMULIHAN

FORMULIR LAYANAN INTERVENSI F

Formulir Diperbanyak dan Diisi Setiap AP Melakukan Layanan Intervensi

Hari/Tanggal Nama AP:

Tempat Jumlah Klien:

Pelaksanaan Jumlah Peserta:
Intervensi Nama Fasilitator:

Pertemuan ke : 1 2 3 4 5 6

Layanan intervensi yang diberikan: (beri tanda yang sesuai) :

KIE Keterampilan Hidup Kelompok Dukungan

Pencegahan Kekambuhan Fasilitasi Rujukan

PELAKSANAAN: Individu Kelompok METODE: Tatap Muka Virtual

Materi

Prinsip Dasar Adiksi Penyelesaian Masalah Pencegahan Kekambuhan

Perilaku Hidup Sehat Lainnya: ……………………………………

Hasil Evaluasi (Observasi) Selama PERTEMUAN

(Petunjuk: Beri tanda √ pada □ yang sesuai, boleh lebih dari satu)

GAMBARAN FISIK GAMBARAN GAMBARAN

DAN PENAMPILAN PERILAKU PENGETAHUAN

Sehat Aktif Pemahaman Baik

Ceria Diam Pemecahan

Masalah Baik
Rapi Tidak Fokus
Dapat Mengambil
Lusuh Lainnya: Kesimpulan
Lesu Lainnya:
Lainnya:

GAMBARAN EMOSIONAL

Tenang TTD KLIEN: TTD AP

Mampu Mengontrol Emosi

Mampu Mengemukakan Pendapat

Lainnya:

( ) ( )

11 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU PEMULIHAN

FORMULIR KUNJUNGAN DIRI G

Formulir Diperbanyak dan Diisi Setiap AP Melakukan Layanan Kunjungan Diri

Hari/Tanggal Tempat Pelaksanaan Layanan Kunjungan Diri

Nama AP

(beri tanda yang sesuai) :

Pertemuan ke : 1 2 3 4 5 6

KONDISI CATATAN STATUS

1. Saat ini klien merasa sehat YA TIDAK

Kesehatan 2. Klien memiliki waktu istirahat/ tidur CUKUP KURANG

Fisik
3. Klien sedang mengonsumsi obat yang diresepkan dokter YA TIDAK

4. Klien terhambat melakukan aktivitas harian YA TIDAK

1. Klien puas dengan penampilan fisiknya YA TIDAK

2. Perasaan klien saat ini SENANG SEDIH

Psikologis
3. Klien puas terhadap dirinya YA TIDAK

4. Klien rajin beribadah YA TIDAK

5. Klien sulit konsentrasi dalam mengerjakan sesuatu

YA TIDAK

1. Hubungan klien dengan orang di sekitarnya (orang

BAIK BURUK
tua,pasangan, guru, teman, tetangga dll)

Sosial 2. Klien mendapat bantuan dari orang terdekatnya YA TIDAK

3. Hubungan klien dengan pasangannya (apabila klien sudah

BAIK BURUK
menikah/ memiliki pacar)

1. Uang yang diperoleh bisa memenuhi kebutuhan dasar

YA TIDAK
minimal klien

2. Klien merasa aman berada di lingkungannya YA TIDAK

Lingkungan 3. Klien mudah mendapatkan layanan kesehatan YA TIDAK

4. Klien merasa cukup menikmati waktu luang atau rekreasi YA TIDAK

5. Klien merasa nyaman berada di rumah dan

YA TIDAK
lingkungannya

TTD Klien: TTD Keluarga: TTD AP:

Catatan AP:

12 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU PEMULIHAN

FORMULIR PEMANTAUAN H
Formulir Diperbanyak dan Diisi Setiap AP Melakukan Pemantauan

Hari/Tanggal Tempat Pelaksanaan Layanan Pemantauan

Nama AP

(beri tanda yang sesuai) :

Pertemuan ke : 1 2 3 4 5 6

KONDISI CATATAN STATUS

1. Saat ini klien merasa sehat YA TIDAK

Kesehatan 2. Klien memiliki waktu istirahat/ tidur CUKUP KURANG

Fisik
3. Klien sedang mengonsumsi obat yang diresepkan dokter YA TIDAK

4. Klien terhambat melakukan aktivitas harian YA TIDAK

1. Klien puas dengan penampilan fisiknya YA TIDAK

2. Perasaan klien saat ini SENANG SEDIH

Psikologis
3. Klien puas terhadap dirinya YA TIDAK

4. Klien rajin beribadah YA TIDAK

5. Klien sulit konsentrasi dalam mengerjakan sesuatu

YA TIDAK

1. Hubungan klien dengan orang di sekitarnya (orang

BAIK BURUK
tua,pasangan, guru, teman, tetangga dll)

Sosial 2. Klien mendapat bantuan dari orang terdekatnya YA TIDAK

3. Hubungan klien dengan pasangannya (apabila klien sudah

BAIK BURUK
menikah/ memiliki pacar)

1. Uang yang diperoleh bisa memenuhi kebutuhan dasar

YA TIDAK
minimal klien

2. Klien merasa aman berada di lingkungannya YA TIDAK

Lingkungan 3. Klien mudah mendapatkan layanan kesehatan YA TIDAK

4. Klien merasa cukup menikmati waktu luang atau rekreasi YA TIDAK

5. Klien merasa nyaman berada di rumah dan

YA TIDAK
lingkungannya

TTD Klien: TTD Keluarga: TTD AP:

Catatan AP:

13 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU PEMULIHAN

FORMULIR REKAPITULASI KEGIATAN PENDAMPINGAN I

PEMULIHAN BERDASARKAN PENILAIAN PASCAREHABILITASI

Diisi dengan memberi tanda (v) sesuai hasil penilaian kapital pemulihan yang telah
dilakukan pada klien oleh petugas BNNP/BNNK/Kota

PENDAMPINGAN PEMULIHAN

DOMAIN Lingkungan yang Pengembangan Pengembangan

KAPITAL mendukung jejaring Produktivitas
PEMULIHAN
Pertemuan Pertemuan
Manajemen Edukasi Pelibatan
Kelompok Dukungan Kunjungan
Kasus Pengembangan Kegiatan
Pemulihan Keluarga Rumah Diri Masyarakat
Rujukan
(PKP) (PDK)

Kesehatan
fisik dan
mental
X X X X
Menemukan
kembali arti
dan tujuan
dalam
X X
hidupnya

Integrasi
komunitas
dan
dukungan
X X
budaya

Keterampilan
vokasional/
pendidikan X X
X X X X
Ketenagakerjaan
dan penyelesaian
masalah hukum

Dukungan
sebaya X X X X
Rumah

X X
aman/
lingkungan
yang sehat

X X
Dukungan
keluarga dan
sosial

= Tidak Perlu Diisi

14 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU PEMULIHAN

FORMULIR RESUME EVALUASI PERKEMBANGAN KLIEN J

Nama : Jenis Kelamin :
Usia :
Alamat :

Evaluasi Awal Evaluasi Akhir

Hasil Tes Kesiapan
URICA Tanggal: Tanggal:

Nilai
Tahapan Klien Nilai Tindak Lanjut Nilai Tindak Lanjut
Acuan

Prekontemplasi <8

Kontemplasi 8 - 11

Aksi 11 - 14

Pemeliharaan > 14
Kesimpulan (Ditulis berdasarkan hasil perkembangan evaluasi awal & evaluasi akhir):

Hasil Evaluasi Awal Evaluasi Akhir

WHO-QoL Tanggal: Tanggal:
Nilai Nilai
Domain Transfomasi Tindak Lanjut Transfomasi Tindak Lanjut
0 - 100 0 - 100
Fisik

Psikologis
Penampilan
Psikologis

Hubungan
HubunganSosial
Sosial

Lingkungan

Kesimpulan (Ditulis berdasarkan hasil perkembangan evaluasi awal & evaluasi akhir):

Hasil Urin Tes

Evaluasi Awal Evaluasi Akhir

Tanggal: Tanggal:
Hasil Hasil

Negatif : Positif: Negatif: Positif:

15 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU PEMULIHAN

FORMULIR RUJUKAN K

Surat Rujukan
No Rujukan: ……………../ Tgl : ……………

Kepada Yth.

Dengan hormat, bersama ini kami merujuk klien kami di bawah ini:
Nama :
Usia :
Alamat :

Untuk mendapatkan layanan lanjutan di lembaga yang Bapak/Ibu pimpin dengan

kondisi klien sebagai berikut:

Demikian surat rujukan ini, semoga dapat digunakan seperlunya.

Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Agen Pemulihan Mengetahui Koordinator

( ) ( )

16 INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

 BUKU PEMULIHAN BUKU PEMULIHAN

INTERVENSI BERBASIS MASYARAKAT

15
DIT. PLRKM DEPUTI BIDANG REHABILITASI BNN 2023