INFORMED CONSENT

Surat Persetujuan/Penolakan Wawancara

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis kelamin (L/P) :
Umur :
Pekerjaan/jabatan :
Alamat :
No. Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari Saya sendiri. Dengan ini menyatakan
SETUJU/MENOLAK untuk di wawancara terkait standar kompetensi nutrisionis yang
mana akan di dokumentasikan dengan media video, foto, audio.
Dari penjelasan yang diberikan, telah Saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
standar kompetensi nutrisionis.

Jakarta,…………………… 2019

Pelaksana Yang membuat pernyataan

Ttd, Ttd,

(………………………….) (………………………….)
 List Pertanyaan Wawancara

1. Siapa nama Ibu?

2. Dimana instansi tempat Ibu bekerja sekarang?
3. Apa posisi Ibu di dalam Rumah Sakit ini?
4. Bagaimana riwayat pendidikan Ibu terkait pekerjaan yang saat ini dijalani?
5. Apa saja persyaratan yang harus dipenuhi untuk pekerjaan Ibu saat ini?
6. Sudah berapa lama Ibu bekerja di Rumah Sakit ini?
7. Bagaimana pengalaman kerja Ibu di bidang gizi, sebelum bekerja di Rumah Sakit ini?
8. Apakah Ibu aktif di dalam Organisasi Profesi terkait Gizi?
9. Apakah pekerjaan saat ini sesuai dengan peminatan bidang gizi yang diambil ( misal;
Klinik, Penyelenggaraan Makanan, Masyararakat)
10. Apakah anda mengetahui mengenai Standar Kompetensi ahli gizi?
11. Menurut anda, seberapa penting bekerja sesuai dengan Standar Kompetensi?
12. Menurut anda, pelayanan gizi yang sekarang sudah dijalani sudah sesuaikah dengan
Standar Kompetensi?
13. Standar Kompetensi apa saja yang sudah dilakukan sesuai dengan pekerjaan Ibu saat ini?
14. Pelanggaran etika apa saja yang pernah ditemui dalam menjalankan pekerjaan sebagai
ahli gizi?
15. Bagaimana sikap anda dalam menghadapi pelanggaran etika tersebut?
16. Dalam menjalankan tugas sebagai ahli gizi, apakah anda menetapkan indikator
keberhasilan dari pekerjaan yang dilakukan selama ini?
17. Untuk meningkatkan ketrampilan sebagai ahli gizi yang kompeten, apakah anda pernah
mengikuti pelatihan terkait gizi?
18. Apakah anda pernah melakukan penelitian terkait bidang gizi?
19. Bagaimana sikap anda dalam menjaga hubungan komunikasi dengan sesama rekan kerja
(ahli gizi) dan juga tenaga kesehatan lainnya (dokter, perawat, dll)?
20. Apakah ada program gizi di Rumah Sakit yang dirancang dengan berkolaborasi dengan
profesi lain? Jika ada, bagaimana proses monitoring dan evaluasi dari program tersebut?