FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE (FFQ)

Nama :
Usia :

Frekuensi (H = Harian, M= Mingguan, B= Bulanan,

Porsi
Nama Makanan Tp = Tidak pernah
H M B TP URT
SUMBER MAKANAN POKOK
Nasi putih
Nasi tim
Bubur
Nasi jagung
Nasi merah
Kentang
Singkong
Ubi jalar
Jagung kuning
Talas
Biskuit
Roti manis
Makaroni
Mie kering
Bihun
Tepung terigu
Tepung beras
Tepung singkong
Lain-lain…
SUMBER LAUK HEWANI
Daging sapi
Daging ayam
Daging kambing
Jeroan
Telur ayam kampung
Telur ayam negeri
Telur bebek
Telur puyuh
Ikan mujaer
Ikan lele
Ikan pindang
Ikan asin
Ikan teri
Ikan layang
Ikan tongkol
Belut
Udang
Bakso daging
Cumi-cumi
Lain-lain…
SUMBER LAUK NABATI
Tempe
Tahu
Kacang hijau
Kacang merah
Kacang kedelai
Kacang tanah
Lain-lain…
SAYURAN
Bayam
Buncis
Brokoli
Bunga kol
Labu siam
Kacang panjang
Daun singkong
Daun katuk
Daun pepaya
Genjer
Jagung muda
Jantung pisang
Jamur tiram
Jamur kancing
Oyong/gambas
Kangkung
Wortel
Kubis
Ketimun
Selada
Toge
Terong
Cabai merah
Cabai hijau
Daun bawang
Seledri
Sawi
Nangka muda
Pepaya muda
Rebung
Lain-lain…
BUAH-BUAHAN
Alpukat
Apel
Jeruk
Melon
Semangka
Anggur
Salak
Pisang
Duku
Jambu
Pepaya
Nanas
Kelengkeng
Strawberry
Kedondong
Bengkoang
Belimbing
Pear
Rambutan
Buah naga
Buah nangka
Lain-lain…
SUSU
Susu sapi
Keju
Susu kental manis
Susu kedelai
Susu formula
Yogurt
Lain-lain…
MINYAK
Minyak kelapa
Margarin
Mentega
Santan
Lain-lain…
GULA
Gula pasir
Gula jawa
Madu
Permen
Sirup
Lain-lain…
MAKANAN YANG MENGANDUNG KAFEIN
Kopi
Coklat
Minuman bersoda
The
Minuman energi
Es krim
Lain-lain…
Total
Kebutuhan zat gizi
Analisis Kecukupan
ESTIONNAIRE (FFQ)

Kode FFQ :

Porsi Rata- rata

Rata-rata
Frekuensi Frekuensi Total Analisis Zat Gizi
Intake gr/hr
Gram Per hari
OK Energi (kkal) Protein (gr) Lemak (gr)

NI
I
NG KAFEIN
at Gizi

Kh (gr)