FORMULIR SQ-FFQ

Nama Responden :
Tanggal Pengambilan :

Berapa kali konsumsi makanan kemasan dalam 1 minggu :

Kurang dari sama dengan 5 kali per minggu ( )
Lebih dari 5 kali per minggu ( )

Teknik pengolahan Frekuensi Konsumsi Porsi per kali makan

(kebiasaan)
Nama Bahan Hari berat matang
Makanan Minggu Bulan
URT (g)
grg tms rbs x/mgg x/hr x/bln x/hr grg tms rbs
Nasi beras giling putih
Nasi beras giling merah
Nasi ketan putih
Bihun
Mie basah
Mie kering
Jagung
Kentang
Kentang hitam
Singkong
Roti putih
Roti warna coklat
Sukun
Talas
Ubi jalar kuning
Makaroni
Kerupuk udang
Biskuit
Lainnya sebutkan

PROTEIN HEWANI
Daging ayam
Telur ayam
Hati ayam
Bakso ayam
Sosis ayam
Nugget ayam
Babat
Daging sapi
Hati sapi
Bakso sapi
Kornet sapi
Galantin sapi
Dendeng sapi
Sosis sapi
Daging bebek
Telur bebek
Daging kambing
Telur puyuh
Ikan asin
Ikan bandeng
 Teknik pengolahan Frekuensi Konsumsi Porsi per kali makan
Nama Bahan (kebiasaan)
Ikan tongkol
Makanan
Ikan gurami
Ikan pindang
Ikan mujair
Ikan salmon
Ikan lele
Ikan kakap
Belut
Teri
Kerang
Cumi-cumi
Udang
Kepiting
Rajungan
Tepung susu krim
Susu kambing
Susu sapi
Lainnya sebutkan

PROTEIN NABATI
Tahu
Tempe
Kecap
Kacang hijau
Kacang kedelai
Kacang merah
Kacang mete
Kacang Tanah
Tauco
Sari kedelai
Oncom
Kembang tahu
Lainnya sebutkan

SAYURAN
Bayam
Gambas
Daun bawang
Kol
Kembang kol
Jamur putih
Kacang panjang
Kangkung
Labu siam
Sawi hijau
Sawi putih
Selada
Taoge
Terong
Tomat
Wortel
Timun
 Teknik pengolahan Frekuensi Konsumsi Porsi per kali makan
Nama Bahan (kebiasaan)
Makanan
Brokoli
Buncis
Kapri
Lainnya sebutkan

BUAH-BUAHAN
Anggur
Apel merah
Apel hijau
Belimbing
Blewah
Duku
Durian
Jambu air
Jambu biji
Jeruk
Kedondong
Kurma
Kiwi
Mangga
Manggis
Melon
Nangka
Nanas
Pear
Pepaya
Pisang
Rambutan
Salak
Sawo
Semangka
Sirsak
Srikaya
Strawberry
Lainnya sebutkan

SERBA SERBI
Gula pasir
Gula aren
Madu
Minyak kepala
Margarin
Mentega
Kecap
Saus
Selai
Mayonais
Keju
Permen
Sebutkan lainnya
 Teknik pengolahan Frekuensi Konsumsi Porsi per kali makan
Nama Bahan (kebiasaan)
Makanan
SUPLEMEN
Cerebrofort
Fitkom
Immuno8 Kids
Scott-emulsion
Sakatonik ABC
Lainnya, sebutkan

CAIRAN
Air putih
Teh manis
Teh tawar
Kopi
Susu sapi
Susu kedelai
Susu kental manis

Minuman kemasan, sebutkan (soft drink, susu bubuk, teh, kopi, minuman buah, minuman berenergi kemasan) ex:
teh botol, nescafe, marimas, pocari, es krim

JAJANAN
Kue apem
Bacang
Bakpia
Bakwan sayuran
Barongko
Kue bika ambon
Bolu keju
Bolu kukus
Brownies
Bubur sumsum
Carabikang
Rempeyek kcang
Dadar gulung
Donat
Getuk
Kroket kentang
 Teknik pengolahan Frekuensi Konsumsi Porsi per kali makan
Nama Bahan (kebiasaan)
Makanan
Kue lapis
Kue lumpur
Kue mangkok
Lapis legit
Lapis Surabaya
Lemper ayam
Lontong isi
Lumpia
Pempek
Naga sari
Pastel
Pisang goring
Pisang molen
Putri ayu
Roti manis coklat
Risoles
Tahu isi sayur
Tempe goreng tepung
Martabak keju
Martabak coklat kacang
Martabak telur
Lainnya sebutkan
 Ultra Processed-Food
Nama Makanan Frekuensi Rata2 Berat
Porsi per makan
x/hr x/mgg x/bln x/hr (g)
Biskuit
Oreo
Malkist
Sari gandum
Regal

Sereal
Koko Krunch

Bar
Fit bar

Makanan ringan gurih dan manis (Snack)

Keripik kentang
Tango

Fast Food
Pizza
Hot dog
Burger
Salami
Bacon sapi
Mie instan
Pasta
Bakso kemasan