FORMULIR RECALL 24 JAM

Pewawancara :
Nama Responden : Tejo
Umur : 65 tahun
Berat Badan : 40 kg
Tinggi Badan : 150 cm
Kebutuhan kalori : 1236,312kkal
 Bahan Makanan Zat Gizi
Waktu
Nama Masakan Banyaknya KH Energi Protein Lemak VitA Vit.B1 Vit.C Fe Cal
Makan Jenis
URT Gram gram kal gram Gram SI Mg mg mg Mg

Pagi Nasi putih Beras giling ¾ gelas 100 77,1 357 8,4 1,7 - 0,20 - 1,8 13
Telur dadar
Sayur bayam bening

Snak

Siang

Snak

Malam

TOTAL ASUPAN

KEBUTUHAN

% KEBUTUHAN
Catatan : Jangan lupa Food suplemen ditanyakan

FORMULIR RECALL 24 JAM

Tanggal : 14 April 2013
Hari ke :2 Pewawancara : Desy Hardyanti
Nama Responden : Masnawati
Tanggal lahir : 31 Desember 1971
Berat Badan : 68 kg Tanda Tangan:
Tinggi Badan : 153 cm

Bahan Makanan Zat Gizi

Waktu
Nama Masakan Banyaknya KH Energi Protein Lemak Vit.A Vit.B1 Vit.C Fe Cal
Makan Jenis
URT Gram gram Kal gram Gram SI Mg mg mg Mg

Pagi Wortel goreng Wortel ½ gls 50 4,65 21 0,6 0,15 6000 0,03 3 0,4 19,5
Tepung terigu 2 sdm 20 15,46 73 1,78 0,26 - 0,024 - 0,24 3,2
Minyak ½ sdm 2,5 - 22,55 - 2,5 - - - - -
Snak Es buah Agar – agar 2 sdm 10 - - - 0,02 - - - 0,5 40
Pepaya 1 ptg kcl 100 12,2 46 0,5 - - 0,04 78 1,7 23
 Nangka 1 bj sdg 15 4,14 15,9 0,18 0,045 - 0,0105 1,05 0,135 3
Susu 1 sdm 10 5,5 33,6 0,82 1 15,5 0,005 0,1 0,02 27,5
Sirup 1 sdm 8 4,4 17,04 - - - - - - -
Siang Nasi putih Beras giling ¾ gls 100 77,1 357 8,4 1,7 - 0,20 - 1,8 13
Ayam goreng Ayam, dada 1 ptg kcl 50 - 151 9,1 12,5 121,6 0,04 - 0,75 7
Minyak ½ sdm 2,5 - 22,55 - 2,5 - - - - -
Sayur sup Bihun ½ gls 50 41,05 180 2,35 0,05 - - - 0,9 3
Wortel ½ gls 50 4,65 21 0,6 0,15 6000 0,03 3 0,4 19,5
Kentang ½ bh bsr 52 9,932 43,16 - 0,052 - 0,0572 8,84 0,52 5,72
Acar Ketimun ½ gls 50 1,35 6 0,35 0,05 - 0,015 4 0,15 5
Wortel ½ gls 50 4,65 21 0,6 0,15 6000 0,03 3 0,4 19,5
Snak Pallu butung Pisang Kepok 1 bh 50 - - - - - - - - -
Tepung terigu 2 sdm 20 15,46 73 1,78 0,26 - 0,024 - 0,24 3,2
Sirup 1 sdm 8 4,4 17,04 - - - - - - -
Gula pasir 1 sdt 2,5 2,35 9,1 - - - - - 0,0025 0,125
Malam Nasi Pecel Beras giling ¾ gls 100 77,1 357 8,4 1,7 - 0,20 - 1,8 13
Kacang tanah goreng 4 sdm 70 17,85 394,8 17,85 31,08 - - - - 74,2
Gula merah 2 sdm 10 9,5 36,8 - - - - - 0,3 7,5
Daun kangkung ½ gls 50 2,7 14,5 1,5 0,15 - 0,035 16 1,25 36,5
Kacang panjang ½ gls 50 3,9 22 1,35 0,15 - 0,065 10,5 0,35 24,5
Taoge kacang ijo ¾ gls 25 1,025 5,75 0,725 0,05 2,5 0,0175 3,75 0,2 7,25
TOTAL ASUPAN 319,367 1960,79 56,885 54,517 18139,6 0,8232 131,24 12,0575 355,195

KEBUTUHAN 257,38 1372,7 34,31 22,87 500 1,0 75 26 800

% KEBUTUHAN 124,08 144,48 165,79 249,17 3627,92 82,32 174,98 46,37 44,39
Catatan : Jangan lupa Food suplemen ditanyakan
 FORMULIR FOOD WEIGHING
Hari / Tanggal : 16 April 2013
Nama Responden : Ennikasari
Nama Pengukur : Firda Sari
Nama Pencatat : Desy Hardyanti

Banyaknya Zat Gizi

Waktu Metode Berat
Menu Penyajian
Berat Sisa Berat Dikonsumsi KH Energi Protein Lemak Vit.A Vit.B1 Vit.C Fe Cal
Makan Masak
gram gram Gram gram kkal gram gram SI mg mg mg mg
Nasi putih di kukus 300 40 260 105,56 462,8 5,46 1,82 - 0,052 - 1,3 3
Perkedel Jagung di goreng 60 20 40 15,85 89,46 2,084 2,126 - 0,0264 0,42 0,418 43,28
Ayam bumbu di tumis 90 60 30 0,21 73,8 11,37 2,7 6 0,048 - 2,25 27
09.05
Soup di masak 210 110 100 1 27 1,3 2 243,64 0,1 0,2 1,8 168
Donat di goreng 100 60 40 22,6 142,8 3,76 4,16 - - - - -
Jeruk 135 100 35 3,92 15,75 0,315 0,07 66,5 0,028 17,15 - 11,55
TOTAL ASUPAN 149,14 811,61 24,289 12,876 316,14 0,2544 17,77 5,768 252,83
KEBUTUHAN 329,17 1755,6 43,89 29,26 600 1,2 90 13 800
% KEBUTUHAN 45,30 46,22 55,34 44,00 52,69 21,2 19,74 44,36 31,60