FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM INDIVIDU

Identitas Subyek

Nama Subyek : Kode Subyek :

Jenis Kelamin : Alamat :

Umur :

Berat Badan :

Hari/ Tanggal:……….
Waktu Hidangan/ Masakan Bahan Makanan
Makan Keterangan
Estimasi Estimasi Berat
Nama URT Gram Nama URT Gram Bersih
(gram)
(I) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Petugas : Pembimbing :
 Informasi Tambahan seperti harga per porsi, cara persiapan, dan pemasakan

REKAP HASIL FOOD RECALL KONSUMSI PANGAN INDIVIDU

Identitas Subyek

Nama Subyek : Kode Subyek :

Jenis Kelamin : Alamat :

Umur :

Berat Badan :

Petugas : Pembimbing :

Nama Bahan Berat Energi Protein Vit A Vit C Fe Ca

No Makanan (gram) (kkal) (gram) (IU/SI) (mg) (mg) (mg)
(I) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

JUMLAH………
AKG
INDIVIDU*
% AKG
*dihitung berdasarkan koreksi berat badan Tanda tangan petugas: