0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
17 tayangan2 halaman
Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan informasi frekuensi konsumsi makanan pasien hipertensi. Terdiri dari identitas pasien, berat badan, tinggi badan, daftar makanan yang dikonsumsi beserta frekuensi dan kandungan gizinya seperti kalori, lemak, dan natrium. Bertujuan untuk mengetahui pola makan dan hubungannya dengan tekanan darah tinggi.
Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan informasi frekuensi konsumsi makanan pasien hipertensi. Terdiri dari identitas pasien, berat badan, tinggi badan, daftar makanan yang dikonsumsi beserta frekuensi dan kandungan gizinya seperti kalori, lemak, dan natrium. Bertujuan untuk mengetahui pola makan dan hubungannya dengan tekanan darah tinggi.
Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan informasi frekuensi konsumsi makanan pasien hipertensi. Terdiri dari identitas pasien, berat badan, tinggi badan, daftar makanan yang dikonsumsi beserta frekuensi dan kandungan gizinya seperti kalori, lemak, dan natrium. Bertujuan untuk mengetahui pola makan dan hubungannya dengan tekanan darah tinggi.
FORMULIR FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE SEMI QUANTITATIVE
HIPERTENSI DI RS PKU MUHAMMADIYAH SURABAYA
Hari, tanggal : …………………………………… Nama : …………………………………… TTL : …………………………………… Usia : ………… tahun ……….…. bulan Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Berat Badan : ………………………………….. Tinggi Badan : …………………………………..
No Nama Bahan Frekuensi Konsumsi Rata- Total Total Total
Makanan Ha Mg B Th URT Gram rata Kalori Lemak Natrium ri g l n intake n (gram ) 1 Makanan Pokok Beras/Nasi Bihun Jagung Kentang Krakers Kue-kue Roti bakar Roti cokelat Roti Kismis Roti putih Roti susu 2 Protein Hewani Ayam Ikan asin Ikan sarden Ikan tongkol Telur ayam Daging sapi Udang Daging bebek Sosis Hati sapi Lidah Cornet beef 3 Protein Nabati Tahu Kecap Kol Daun papaya Bayam Ketimun Daun seledri 5 Buah-buahan Alpukat Anggur Apel hijau Apel merah Belimbing Jeruk manis Pisang Pepaya 6 Susu dan olahan Susu Cokelat susu Es krim Keju Susu kental manis Yoghurt 7 Lemak Kelapa Margarine Mentega Santan 8 Lain-lain Garam Bubuk cokelat Gula merah Teh Saus tomat TOTAL