Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE SEMI QUANTITATIVE

HIPERTENSI DI RS PKU MUHAMMADIYAH SURABAYA


Hari, tanggal : ……………………………………
Nama : ……………………………………
TTL : ……………………………………
Usia : ………… tahun ……….…. bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Berat Badan : …………………………………..
Tinggi Badan : …………………………………..

No Nama Bahan Frekuensi Konsumsi Rata- Total Total Total


Makanan Ha Mg B Th URT Gram rata Kalori Lemak Natrium
ri g l n intake
n (gram
)
1 Makanan Pokok
Beras/Nasi
Bihun
Jagung
Kentang
Krakers
Kue-kue
Roti bakar
Roti cokelat
Roti Kismis
Roti putih
Roti susu
2 Protein Hewani
Ayam
Ikan asin
Ikan sarden
Ikan tongkol
Telur ayam
Daging sapi
Udang
Daging bebek
Sosis
Hati sapi
Lidah
Cornet beef
3 Protein Nabati
Tahu
Kecap
Kol
Daun papaya
Bayam
Ketimun
Daun seledri
5 Buah-buahan
Alpukat
Anggur
Apel hijau
Apel merah
Belimbing
Jeruk manis
Pisang
Pepaya
6 Susu dan olahan
Susu
Cokelat susu
Es krim
Keju
Susu kental manis
Yoghurt
7 Lemak
Kelapa
Margarine
Mentega
Santan
8 Lain-lain
Garam
Bubuk cokelat
Gula merah
Teh
Saus tomat
TOTAL

Anda mungkin juga menyukai