LAPORAN IMPLEMENTASI PROGRAM GIZI

Dosen Pengampu:
Pratiwi Hariyani P., S.Gz., M.Kes.
Kartika Yuliani, S.Gz., M.P.H

Disusun oleh:
Ivan Primus Raditya 2330122001
Aisyah Nur Aini 2330122002
Rieska Cyntia Agustin 2330122003

PROGRAM STUDI S1 GIZI

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
TAHUN 2022
 Kerangka Konsep

Obesitas /
Status Gizi Dewasa Kegemukan

Asupan Gizi Pola Aktivitas Fisik Genetik

Pola Makan
Matriks Variabel dan Indikator
No Variabel Indikator Metode Refrensi
1. Status gizi - IMT (BB/TB ) 2
Antropometri WHO
dewasa Kelebihan berat assesmen (2011)
badan (gemuk) =
23 – 24,9
Obesitas I = 25 –
29,9
Obesitas II = ≥30

- Waist
Circumference
(Lingkar
Pinggang)
Laki laki = ≥ 90
Perempuan = ≥
80

2. Genetik  Bila salah satu Wawancara Kemenkes

orang tua obesitas dengan (2019)
maka peluang kuesioner
menjadi obesitas terstruktur
40 – 50 %
 Bila kedua orang
tua obesitas maka
peluang faktor
keturunan 70 -
80%
3. Pola Aktivitas Pola aktivitas fisik yang Wawancara Kemenkes
Fisik sering dilakukan. dengan (2019)
 Aktivitas kuesioner
sedentary (kurang terstruktur
gerak) seperti
nonton tv / main
gadget, bekerja di
depan komputer
tanpa melakukan
aktivitas fisik
lebih dari 2 jam
perhari
 Kurang aktivitas
fisik karena
fasilitas yang
memudahkan,
lebih sering
menggunakan
kendaran
bermotor
daripada jalan
 kaki dan lebih
sering
menggunkan lift
daripada tangga
4. Pola Makan Pola makan yang Wawancara Kemenkes
dilakukan benar atau dengan (2020)
salah kuesioner
 Makan tinggi terstruktur
lemak, gula dan
garam
 Kurang makan
sayur dan buah
 Jadwal makan
tidak teratur
 Sering ngemil
 Tidak sarapan,
sehingga
menambah porsi
makan siang atau
malam
 Pengolahan
makanan banyak
menggunakan
minyak, santan,
dan banyak gula
5. Asupan Gizi Rata – rata median Wawancara
asupan gizi energi, menggunaka
protein, lemak dan n form recall
karbohidrat 24 jam
Energi Lebih = >110%
KH Lebih = >110%
Protein Lebih = >110%
Lemak Lebih = >110%
Tanggal Pengambilan Data:……………..
Kuesioner Status Gizi Dewasa
A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Tanggal Lahir :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin :
5. No Hp :

B. Antropometri
1. Berat Badan : kg
2. Tinggi Badan : cm
3. IMT : kg/m2
4. Status Gizi :
5. Pengukuran Lemak tubuh :
a. Lingkar Pinggang :
C. Faktor Genetik
1. Apa status gizi ayah anda?
a. Kurus
b. Normal
c. Gemuk
2. Apa status gizi ibu anda?
a. Kurus
b. Normal
c. Gemuk

D. Pola Aktivitas Fisik

1. Apakah dalam sehari anda memainkan gadget lebih dari 2 jam?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda lebih memilih naik motor jika jarak yang anda tempuh hanya 1km?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah durasi tidur anda dalam sehari >8jam?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda lebih memilih mengunakan lift dari pada tangga?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda sering berada di depan laptop / komputer?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah anda melakukan olahraga / work out seminggu sebanyak 3 kali atau
lebih?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah anda cepat merasa lelah saat melakukan aktivitas fisik ringan-sedang
seperti (menyapu, membersihkan kamar, naik tangga,dll)?
a. Ya b. Tidak
E. Pola Makan
1. Apakah frekuensi makan anda dalam sehari lebih dari 3x?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda suka ngemil?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda sering konsumsi minuman manis (ex: teh manis, boba, kopi susu,
dll)?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda sering konsumsi makanan manis (ex : kue, donat, croffle, roti
dengan toping, terang bulan, dll)?
a. Ya b. Tidak
5. Jika membeli minuman apakah anda selalu memesan yang less sugar?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah anda sering konsumsi sayur?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah anda sering konsumsi buah?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah anda sering konsumsi makanan yang bersantan?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah anda lebih suka makanan yang digoreng dari pada direbus?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah anda sering memakan makanan dari restoran cepat saji?
a. Ya b. Tidak
 FOOD RECALL 24 JAM
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tanggal Wawancara :
Waktu Makan Jumlah Konsumsi
Teknik
No Dan Nama Bahan Makanan Ket.
Pengolahan URT Gram
Masakan

Makan Pagi
1.

2. Selingn Pagi

3. Makan Siang

4. Selingan Siang

5. Makan Malam

Selingan
6.
Malam