BLUD UPT

PUSKESMAS
DATA SOSIAL PASIEN
WATAS MARGA
(*Diisi oleh Petugas Pendaftaran)
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap :

Kelurahan / Desa :
Kecamatan :
Kota / Kabupaten :
No Telepon / HP :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
No KTP/SIM/Phasport :
Agama :
Suku Bangsa :
Status Perkawinan :

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :
Hubungan dengan Pasien :
No KTP/SIM/Phasport :
No Telepon / HP :
CARA BAYAR
 Umum
 BPJS / KIS No
 Jamkesda
 ....................
 NO RM : No. KIS :
Nama : Nama KK :
Tgl Lahir : Alergi Obat :
BLUD UPT Alamat :
PUSKESMAS JK :
WATAS MARGA
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT
*Perawat, Bidan dan Tenaga Kesehatan Lain DOKTER
Tgl/ Tgl/
Jam Jam
 No. RM :
FORMULIR EDUKASI PASIEN Nama :
Tgl Lahir:
BLUD UPT
PUSKESMAS DAN KELUARGA Alamat :
JK : L/P*
WATAS MARGA

DATA PASIEN
A. Asesment Kebutuhan Pasien
Tinggal Bersama : Anak Orang Tua Sendiri Suami/Istri*
Kemampuan Bahasa : Indonesia Daerah............. Asing..............
Perlu Penerjemah : Ya Tidak
Baca & Tulis : Bisa Tidak
Cara Edukasi : Lisan Tulisan
Hambatan : Tidak
Ada (Gangguan Pendengaran / Motivasi Kurang / Gangguan emosi /
Gangguan Penglihatan / Gangguan Bicara / Memori Hilang / Fisik
Lemah / Perokok Aktif / Perokok Pasif*
Kesediaan Menerima Edukasi : Ya Tidak
Kebutuhan Edukasi :
1. Hak untuk berpartisipasi pada proses pelayanan
2. Proses pemberian Informed Consent
3. Penggunaan alat medis yang aman
4. Cuci tangan yang benar
5. Rujukan edukasi
6. Prosedur pemeriksaan penunjang
7. Diet dan nutrisi
8. Manajemen Nyeri
9. Bahaya merokok
10. Kondisi kesehatan, diagnosis pasti dan penatalaksanaannya
11. Penggunaan obat secara efektif, aman, efek samping serta
interaksinya
12. Teknik rehabilitasi
13. Lain-lain**)
B. Edukasi
Tgl & Materi Lama Hasil Tgl Terencana Ttd & Nama Jelas
Jam Edukasi Edukasi Verifikasi Re-edukasi Pemberi Pasien
Edukasi Berdasarkan (menit) Re-demonstrasi Edukasi Keluarga
Kebutuhan (Hubungan)
 Sudah Mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
 PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONCENT)
BLUD UPT
UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN
PUSKESMAS
DI PUSKESMAS WATAS MARGA
WATAS MARGA

NAMA PASIEN : ............................................ NO. RM : ..............................................

DENGAN MENANDATANGANI DOKUMEN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA :

1. SAYA TELAH MENGETAHUI TENTANG HAK-HAK DAN KEWAJIBAN SAYA SEBAGAI
PASIEN.
2. SAYA MEMBERIKAN KUASA KEPADA PIHAK PUSKESMAS UNTUK MEMBERIKAN
PEMERIKSAAN FISIK, PROSEDUR DIAGNOSTIK ATAU THERAPY.
3. SAYA SETUJU UNTUK MENGIKUTI TATA CARA MENGAJUKAN KELUHAN SESUAI
PROSEDUR YANG ADA
4. UNTUK PEMBIAYAAN PERAWATAN :
a. SAYA MENYATAKAN SETUJU SEBAGAI PASIEN ATAU PENANGGUNG JAWAB
PASIEN**) DENGAN STATUS UMUM UNTUK MEMBAYAR TOTAL BIAYA
PERAWATAN YANG DIBERIKAN SESUAI RINCIAN BIAYA DAN KETENTUAN
BERDASARKAN PERDA YANG BERLAKU.
b. SAYA MENYATAKAN SETUJU SEBAGAI PASIEN ATAU PENANGGUNG JAWAB
PASIEN**)) DENGAN BIAYA DITANGGUNG PENJAMIN UNTUK SEGERA
MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI.

Watas Marga, ................... Jam : .............................

Yang Membuat Pernyataan

Pasien / Keluarga Pasien**)) Petugas Puskesmas Watas Marga

(..............................................) (..............................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

Beri Tanda Silang (x) sesuai yang dipilih

*Coret yang tidak perlu