DAFTAR PERMINTAAN OBAT KOSONG/TIDAK TERSEDIA DI INSTALASI FARMASI

RUANGAN :
BULAN :

TANGGAL
TANGGAL NAMA PETUGAS
NO NAMA PASIEN NAMA OBAT JUMLAH KONFIRMASI
HARI DOKTER FARMASI
GUDANG

Bengkulu,
Kepala Instalasi Koordinator Pelayanan

Apt. Febbi Suci Anugraheni,S.Farm Apt. Sityaroma,S.Farm

 FORMULIR MONITORING OBAT BARU DAN
KTD (KEJADIAN YANG TIDAK
DIHARAPKAN)

Nama Pasien :
No. RM :
Jenis Kelamin :
Umur :
No. Telp. :
Alamat :

Nama Dokter : Riwayat Alergi :

Diagnosis :
Aturan Pakai & Rute Monitoring/
Tanggal Terapi Dosis
Pemberian Keterangan

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Tanggal /
Waktu Insiden Kronologis Pelapor
Insiden
 FORMULIR KONSELING PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Riwayat Alergi

Umur : Obat/Makanan/ESO :

Alamat/ Telp./ Hp :

Jenis Kelamin :

Poli : Riwayat Pengobatan :

Dokter :

Kriteria Pasien : □ Hamil/menyusui □ Geriatrik □ Indeks terapi obat sempit

□ Penyakit kronis □ Pediatrik □ Obat dengan instruksi khusus

B. Catatan Konseling
Tanggal Catatan Terapi
No Diagnosa Informasi Konseling Ket
Konseling Nama Obat Dosis Aturan

C. Hasil Terapi
□ Sembuh □ Membaik □ Tetap □ Memburuk □ Lainnya

Bengkulu,
Pasien Apoteker RSU Ummi Bengkulu,

(…………………..) (……………………….)
 FORMULIR MONITORING OBAT BARU DAN
KTD (KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN)

Nama Pasien :
No RM :
Jenis Kelamin :
Umur :
No. Telp :
Alamat :

Nama Dokter : Riwayat Alergi :

Diagnosis :
Aturan Pakai & Rute Monitoring/
Tanggal Terapi Dosis
Pemberian Keterangan

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Tanggal /
Insiden Kronologis Pelapor
Waktu Insiden

Bengkulu,
Pasien Apoteker RSU Ummi Bengkulu,

(…………………..) (……………………….)
 FORMULIR PEMBERIAN OBAT
KHUSUS

Dokter Penanggung Jawab Pasien

Pemberi Informasi

Penerima Informasi

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA

()

1 Nama Obat

2 Pemberian Obat Khusus

3 Cara Pemakaian

4 Efek Samping

5 Lain-Lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau
berdiskusi. (...........)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di

atas yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya dan telah memahami
(...........)

(……………………………..)