Formulir A1

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arif Mustakim
Tempat/ Tanggal Lahir : Bengkulu, 06 Desember 1996
Alamat : Jl. Kepodang No. 54 Rt. 022 Rw. 007 Kel. Cempaka permai, Kec.
Gading cempaka.
Telepon : - Hp : 085758123693
Email : arifmustaqim603@gmail.com
Pendidikan : Profesi Apoteker
Tahun Lulus : 2021
Nomor STRA : 19931206/STRA-UHAMKA/2021/119705
Masa berlaku STRA : 06 Desember 2026
No. Sertifikat Kompetensi : 12. 7484/ PP.IAI-UHAMKA/IV/2021
Tgl. Sertifikat Kompetensi : 03 April 2021
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab / Apoteker Pendamping *)

Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai tempat praktik profesi pada :
Nama Klinik : Klinik Well
Alamat Klinik : Jl. Mahakam Raya No. 16 Kel. Lingkar barat Kec. Gading cempaka,
Kota Bengkulu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bengkulu, ………………………………..
Apoteker Penanggungjawab /
Apoteker Pendamping *)

……………………………..

Keterangan :
*) Pilih salah satu