MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

IDENTITAS PASIEN (Diisi Oleh Petugas Rekam Medis)

Nama Pasien : Tanggal Lahir : No RM : NIK :

Petunjuk Pengisian : 1. Diisi Jika ada Keluhan Efek Sampi 2. Coret yang tidak Perlu pada tanda * 3. Beri tanda "√" 4. Untuk item yang dipilih

DIISI OLEH APOTEKER

BB/TB : ……….Kg/ …….Cm Alergi Obat : …………………………………… Tanggal Dirawat : ……………………… Tanggal Pulang : ………………………………
Bentuk/ Manifestasi ESO Evaluasi ESO
NO Bentuk ESO Tanggal Mulai Tindak Lanjut Paraf & Nama Terang
Nama Obat Dosis Tanggal Kondisi Klinis

Kesimpulan : ○ Sembuh ○ Belum Sembuh ○ Rujuk ○ Meninggal ○ Sembuh Dengan Gejala Sisa
 FORMULIR PELAPORAN MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

NAMA KLINIK : KLINIK PMI CILACAP

ALAMAT : Jln. Raya Slarang KM. 12 Slarang, Kesugihan, Cilacap
KABUPATEN : Cilacap
PROPINSI : Jawa Tengah
TRIWULAN/TAHUN :

Informasi Obat
Informasi Pasien
Pemberian
Nama Pasien Jenis kelamin Umur Cara
No Obat yang digunakan
Nama Obat Bentuk Sediaan No Batch
bersamaan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

15
 KTD / ESO
Pemberian
Dosis/ Tanggal Tanggal Deskripsi Tanggal Tanggal Kesuda Riwayat
waktu Mulai Akhir Mulai Akhir han KTD/ ESO Nama
yang Pelapor
pernah
dialami

Cilacap, …………………………2023
Petugas pengelola obat
apt, Muji Eka Fitriani, S. Farm