No Tahapan Kegiatan Monitoring Medication Error

1 Penulisan Resep Resep tidak terbaca dengan jelas

2 Penyiapan Dan Penyerahan
Obat
Salah/Tidak jelas identitas Dokter penulis resep
Salah/Tidak jelas Identifikasi Pasien
Nama Obat tidak jelas
Tidak ada dosis sediaan
Tidak lengkap dosis pemberian obat
Tidak ada/salah durasi pemberian obat
Tidak ada bentuk sediaan
Tidak ada rute pemberian
Tidak ada tanggal peresepan
Lainnya :
Salah pengambilan obat

Salah pasien
Salah menghitung dosis
Salah jenis pelarut
Salah Jumlah pelarut
Obat tidak kompatibel
Salah pemberian etiket/Etiket tidak lengkap
Pemberian obat diluar instruksi
Obat kurang
Obat kadaluarsa
Lainnya :

Ket :
Kejadian Potensial Cedera A
Kejadian Nyaris Cedera B
Kejadian Tidak Cedera C
D
Kejadian Tidak Diharapkan E
F
Sentinel G
H
I
 Jenis Insiden
KPC KNC KTC KTD S

Keadaan/kondisi yang potensial menyebabkan terjadinya cidera

Kesalahan terjadi, tetapi obat belum mencapai pasien
Kesalahan terjadi, obat sudah mencapai pasien tetapi tidak menimbulkan resiko
Kesalahan terjadi dan konsekuensinya diperlukan monitoring terhadap pasien tetapi resiko bersifat sementara
Kesalahan terjadi dan pasien memerlukan terapi atau intervensi serta menimbulkan resiko yang bersifat sementara
Kesalahan terjadi dan pasien memerlukan perawatan atau perpanjangan perawatan
Kesalahan terjadi dan menyebabkan resiko permanen
Kesalahan terjadi menyebabkan resiko permanen dan nyaris menimbulkan kematian
Kesalahan terjadi dan menyebabkan kematian pasien
 FORMULIR LAPORAN MEDICATION ERROR

1 Jenis Laporan
Kesalahan sudah terjadi dan sudah sampai ke pasien
Kesalahan sudah terjadi tapi BELUM sampai ke pasien
Kondisi membahayakan (perlu perhatian khusus)
2 Tanggal Kejadian
3 Obat yang terkait dengan medication error:
Nama Dagang
Nama generik
Pabrik
Kekuatan dosis
Nomor Batch
Tanggal ED
4 Gambaran kejadian medication error

5 Usia pasien saat terjadi medication error

Tahun :
6 Jenis Medication error
Penulisan Resep
a Salah pengambilan obat
7 Faktor yang mempengaruhi
Merk dagang mirip
nama generik mirip
Singkatan nama obat mirip
Wadah kemasan/label mirip
PELAPOR
Bulan : Hari :
Resep tidak terbaca dengan jelas
Salah/Tidak jelas identitas Dokter penulis resep
Salah/Tidak jelas Identifikasi Pasien
Nama Obat tidak jelas
Tidak ada dosis sediaan
Tidak lengkap dosis pemberian obat
Tidak ada/salah durasi pemberian obat
Tidak ada bentuk sediaan
Tidak ada rute pemberian
Tidak ada tanggal peresepan
Lainnya :
Salah pasien
Salah menghitung dosis
Salah jenis pelarut
Salah Jumlah pelarut
Obat tidak kompatibel
Salah pemberian etiket/Etiket tidak lengkap
Pemberian obat diluar instruksi
Obat kurang
Obat kadaluarsa
Lainnya :
Penyimpanan tidak tepat
Identitas Hilang
Human Error
Lain-Lain ………...………………………………………………………….
PENERIMA LAPORAN
PELAPOR PENERIMA LAPORAN