FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Nama : ................................. (.....th)

Tgl. Lahir : ..................................
No. RM : ............

Keparahan reaksi alergi (√)

A. DAFTAR OBAT YANG
Tgl.
MENYEBABKAN ALERGI
Berat Sedang Ringan Tidak Tahu Bentuk Reaksi

Tidak tahu ada alergi

Tidak ada alergi
B. DAFTAR OBAT
(Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll.)
Waktu Alasan/
No. Obat-obatan Dosis Masih dikonsumsi saat ini ?
pemberian Indikasi obat

Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Saat ini tidak mengkonsumsi obat
Membawa obat dari rumah
C. DAFTAR OBAT YANG DIBAWA OLEH PASIEN

Madiun, ....-.....- 20....

Petugas, Pasien/ keluarga

.......... .........