FORMULIR KONSELING OBAT PASIEN

Tgl : Nama Dokter

Nama Pasien Diagnosa
Alamat BB/TB
pasien
No. Identitas Usia
Riwayat Alergi Tidak Ya, Terhadap :
Riwayat
Penyakit
Kondisi Khusus Hamil Menyusui Anak Lansia Lain :

Hasil TD :
Pemeriksaan
GD :
Laboratorium
Chol :
AU :

Resep Cara Efek

Nama Obat Dosis Indikasi Keterangan
Pakai samping

Informasi dan
saran

Nama Pasien Apoteker

(....................................) (...............................................)