FORMULIR KONSELING OBAT PASIEN

Tanggal Nama Dokter

Nama Pasien Diagnosis
Alamat BB/TB Pasien
No.Telp Usia
Resep

Riwayat Alergi Tidak Ya terhadap,

Riwayat Penyakit Tidak ada penyakit lain

Ada Penyakit Lain
Riwayat Pengobatan

Kondisi Khusus Hamil

Trimester Menyusui Anak Lansia

Hasil pemeriksaan
Laboratorium
Informasi dan Saran

Apoteker,