Anda di halaman 1dari 1

UPTD PUSKESMAS MESIDAH

Jalan Jamur Atu- Sosial (24582)


Email : uptdpkmmesidah@gmail.com
Telp. 0822 7673 0067

LEMBAR KONSELING OBAT


Tanggal Nama dokter
Nama Pasien Diagnosa
Alamat BB/TB Pasien
Pekerjaan
No. Telp Usia / Kelamin P/L
Resep
(Nama obat/ dosis/
cara pemberian

Riwayat Alergi Tidak Ya, terhadap


Riwayat Penyakit Tidak ada penyakit lain Ada penyakit lain :
Riwayat
Pengobatan
Kondisi khusus/ Hamil Trimester : Anak :
Keluhan Menyusui : Lansia :
Hasil Pemeriksaan
Lab
Informasi dan
saran

Apoteker Pasien

Anda mungkin juga menyukai