DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAIKOTA
Jalan Wastukencana. 02, Bandung, Kode Pos 40117
Telp. 022-205242279, Email : pbalaikota@gmail.com
PUSKESMAS :
ALAMAT :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Tanggal Konseling :
Nama Dokter :
Diagnosa :
Riwayat Alergi :
Keluhan :
Pernah Konseling :
Tindak Lanjut :
Pasien/Keluarga Apoteker