Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAIKOTA
Jalan Wastukencana. 02, Bandung, Kode Pos 40117
Telp. 022-205242279, Email : pbalaikota@gmail.com

FORMULIR KONSELING OBAT

PUSKESMAS :
ALAMAT :
Nama Pasien :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Tanggal Lahir :

Alamat :

Tanggal Konseling :

Nama Dokter :

Diagnosa :

Nama Obat,Dosis, Dan :


Cara Pemakaian

Riwayat Alergi :

Keluhan :

Pernah Konseling :
Tindak Lanjut :

Pasien/Keluarga Apoteker

Tanda tangan dan Nama Jelas Apt.Cepi Hadiansyah.,S Farm

Anda mungkin juga menyukai